سرگيجه :

سرگيجه يك احساس ذهني ( سابژكتيو ) است كه درآن موقعيت ذهني بدن درفضا به هم مي خورد . اين احساس مي تواند به وضوح حالت چرخشي و دوراني داشته باشد يا به صورت يكي از علايم مبهم گيجي ، ضعف ، كونفيوژن يا عدم تعادل تظاهركند. موقعيت ذهني بدن در فضا توسط چشم ها و عضلات آنها ، سيستم پروپريوسپتيو ، مجاري نيمدايره اي و اوتريكول ، عصب زوج VIII ، هسته هاي وستيبولار ، ساقه مغز ، مسيرهاي عصب بين هسته هاي وستيبولار تا لوب گيجگاهي ، مخچه و مسير وستيبولواسپينال كنترل مي شود . وجود احساس دوران ، چرخش ، پرت شدن به جلو يا منحرف شدن به طرفين بايد توجه ما را به اختلال سيستم استاتوكينتيك ( شامل مجاري نيمدايره اي ، اوتريكول ، جزء وستيبولار زوج VIII و هسته هاي وستيبولار ) معطوف كند ولي ساير شكايات مبهم و غير اختصاصي مربوط به سرگيجه مي تواند از اختلال هر قسمت از بدن ناشي شود . مكانيسم اصلي و مهم به وجود آمدن تعادل ارتباط متقابل بين لابيرنت، چشم ها و سيستم پروپريوسپتيو مي باشد . اگر اختلالي دريكي از اين اجزاء رخ دهد دو جزء ديگر به تدريج تعادل تقريبا“ طبيعي را باز مي گردانند ولي اگر اختلال دردو جزء از اين سيستم به وجود آيد ديگر ايجاد تعادل طبيعي ممكن نيست.

مثلا“ در تابس دورساليس كه مسيرهاي وستيبولواسپينال آسيب ديده اند فرد در محيط تاريك ( يا با بستن چشم ها ) نمي تواند تعادل خود را حفظ كند . اختلال پروپريوسپتيو كه بطور طبيعي در شنا زير آب ( غواصي ) رخ ميدهد اگر با اختلال بينايي ( كوري فرد يا تاريكي زير آب ) همراه شود مي تواند بعلت شنا كردن اشتباه غواص به سمت كف دريا به مرگ بيانجامد.

سرگيجه يكي ازشايعترين و گيچ كننده ترين شكايات بيماران مراجعه كننده به پزشكان مي باشد ، چرا كه عليرغم تمام بررسيها باز هم درگروهي از اين بيماران علت سرگيجه نامشخص مي ماند و روش درماني آزمايش و خطا لازم مي شود . علايمي كه به صورت دوران واقعي و يا احساس حركت هستند را مي توان سرگيجه واقعي ناميد . به علايم بي ارتباط با حركت و فاقد احساس چرخش يا دوران مي توان گيجي غير سيستماتيزه اطلاق كرد.

شرح حال:

قبل از توضيح طريقه گرفتن شرح حال بايد ذكر كرد كه تعيين علت سرگيجه نياز به چندين ويزيت دارد و معمولا“ با يك ويزيت امكان ارزيابي كامل بيمار نيست . مهمترين جزء ارزيابي بيمار مبتلا به سرگيجه ، شرح حال است ، چرا كه به كمك آن در 90 % موارد مي توان به تشخيص رسيد. در شرح حال اين بيماران شش سوال عمده وجود دارد كه بايد پاسخ داده شود:

1- آيا سرگيجه بيمار واقعي است ؟ بدون اين كه جهت چرخش مهم باشد ، اگربيمار با چشم باز ، چرخش محيط و با چشم بسته ، چرخش خود را احساس كند ( سرگيجه واقعي ) بايد بدنبال بيماري سيستم استاتوكينتيك گشت ، در غير اينصورت ( گيجي ) كل بدن را بايد بررسي كرد.

2- الگوي سرگيجه چگونه است ؟ تعيين خصوصيات سرگيجه از لحاظ نحوه شروع ، سيرشدت ، مدت بقا، زمان رخداد در طول روز و ارتباط آن با قاعدگي ، شغل و تروما در كشف علت سرگيجه كمك كننده است.

3- چه علايمي همراه با سرگيجه وجود دارد ، اگر تهوع و استفراغ در غياب بيماريهاي CNS همراه با سرگيجه باشد معمولا“ بر بيماري لابيرنت دلالت ميكند

4- آيا كاهش شنوايي يا وزوز گوش وجود دارد؟

5- آيا سابقه بيماري حركت يا حساسيت وستيبولار وجود دارد ؟ كساني كه سابقه اين حالات را دارا هستند براي ابتلا به سرگيجه واقعي به اختلال شديدتري در وستيبول نيازمند هستند.

6- سابقه دارويي بيمار چگونه است ؟ تقريبا“ تمام گروههاي دارويي ميتوانند باعث رخداد سرگيجه شوند بويژه آنتي بيوتيك ها . مسكنها ، آرام بخشها ، شل كننده هاي عضلاني ، آنتي هيستامين ها ، ديورتيك ها و داروهاي ضد تشنج ، ضد فشار خون و ضد التهاب.

معاينه فيزيكي:

درتمام بيماران معاينه كامل ENT ، اندازه گيري فشار خون در وضعيت نشسته و ايستاده و يك آزمون شنوايي سنجي ضرورت دارد ولي نحوه معاينه عمومي بر اساس شرح حال طرح ريزي ميشود . اگر آزمون شنوايي سنجي غير طبيعي بود بايد بررسيهاي تكميلي جهت تعيين نوع و علت كاهش شنوايي صورت گيرد. البته هميشه اين نكته بايد مدنظر باشد كه ممكن است اين كاهش شنوايي يك يافته اتفاقي بوده ، علت سرگيجه اختلال در محل ديگري باشد . عملكرد لابيرنت را به طرق مختلف ميتوان آزمود . اگر احساس ايجاد شده دراين آزمون ها بسيار شديدتر از علايم خود بيمار باشد مي توان مطمئن بود كه بيمار ضايعه عمده اي در اعضاي انتهايي ندارد ولي اگر احساس ايجاد شده دراين آزمون ها مشابه يا خفيف تر از سرگيجه خود بيمار است بايد به فكر اختلال سيستم استاتوكينتيك افتاد . اگر بيمار از علايم هيپراكتيويتي اين سيستم شكايت مي كند ولي در اين آزمون ها اثر از هيپراكتيويتي ديده نميشود بايد به نوروز در بيمار مشكوك شد . با توجه به شرح حال مي توان پاسخ هاي هيپراكتيو واقعي را پيش بيني كرد. وجود سابقه اي از بيماريهاي اتومبيل و دريا نشانه حساسيت بيش از حد لابيرنت است. اگر هيچ واكنشي به دست نيامد مي توان مرگ لابيرنت را مطرح ساخت. نيستاگموسهاي منحرف ( عمودي، مايل، متغير ، درجه سوم يا بسيار شديد) بر بيماري CNS دلالت مي كند.

در صورت مشكوك شدن به سرگيجه وضعيتي بايد چند بار جهت ايجاد نيستاگموس وضعيتي تلاش كرد . نيستاگموس وضعيتي را نمي توان با ايجاد تغييري خاص در وضعيت ، مكررا“ بوجود آورد . اگر نيستاگموس وضعيتي ظاهر شد بايد جهت آن مدنظر باشد . اگر نيستاگموس در وضيت هاي مختلف سر ، جهت خود را تغيير دهد ، شايعترين علت آن يك اختلال مركزي مي باشد ولي اگر جهت آن ثابت بماند هم بيماريهاي محيطي و هم بيماريهاي مركزي محتمل خواهند بود . درموارد مبهم سرگيجه يا گيجي ممكن است كشف علت با مشكل روبرو شود كه در اين موارد همكاري تيمي متخصصين ENT ، اعصاب ، چشم و داخلي لازم مي شود . در نهايت ممكن است با تمام ارزيابي ها علت سرگيجه مشخص نشود كه در اينصورت ميتوان درمان علامتي و تجربي انجام داد.

گيجي غير سيستماتيزه

چشم ها:

به خاطر نقش بينايي در حفظ تعادل ، ديد غير طبيعي مي تواند عليرغم طبيعي بودن ساير ارگانها باعث ايجاد گيجي شود. عدم تعادل عضلات چشمي از علل ناشايع گيجي مي باشد . در اين حالت گيجي شديد نبوده و خصوصيت  چرخشي و دوراني ندارد . اين بيماران ممكن است در حالت نشسته از ديپلوپي گذرا و يا احساس حركت خفيف اشياء شكايت داشته باشند . عيوب انسكاري و استفاده از عينك جديد يا استفاده از عينكهايي با عدسي هاي دو كانوني و سه كانوني مي تواند سبب پيدايش گيجي شود . گلوكوم نيز از طريق ايجاد اختلال ديد مي تواند موجب رخداد گيجي شود . بعضي افراد جهت حفظ تعادل وابستگي بيش از معمول به بينايي دارند و با كوچكترين اختلالي در ديد دچار گيجي مي شوند . در اين افراد انجام ورزشهاي چشمي ( تعقيب يك شيء متحرك با چشم ها ) مي تواند از اين حساسيت بكاهد .

سيستم پروپريوسپتيو ( حس عمقي ) :

اختلالات سيستم پروپريوسپتيو نيز مي تواند باعث گيجي و در مراحل پيشرفته ، آتاكسي شود . پلاگر با اختلال در اين سيستم مي تواند به گيجي و يا آتاكسي بيانجامد . الكليسم مزمن ممكن است با اختلال در مسيرهاي وستيبولو اسپينال باعث اشكال در راه رفتن در تاريكي يا سطوح ناهموار شود . كم خوني بدخيم مي تواند به عدم تعادل و در موارد شديد به گيجي ، آتاكسي و كاهش حسهاي حركت ، وضعيت و ارتعاش در اندام تحتاني بيانجامد . در تابس دورتاليس هم به علت درگيري ستونهاي خلفي و طرفي نخاع ممكن است علائمي مشابه به بيماري هاي فوق رخ دهد .

بيماريهاي سيستم اعصاب مركزي :

هر چند در تمام بيماريهاي CNS ممكن است تحريك يا مهار سيستم تعادل رخ دهند ولي احتمال رخداد گيجي بعنوان شكايت منفرد در موارد زير بيشتر است .

آنوكسي مغزي : آنوكسي خفيف مغزي معمولا“ به احساس چند لحظه اي گيجي مي انجامد . وزوز گوش و كاهش شنوايي هيچ وقت به عنوان بخشي از تابلوي بيماري وجود ندارد . معمولا“ ساير تظاهرات آنوكسي مغزي نيز در اين بيماران وجود دارد . بيماران مبتلا به آرتريواسكلروز ، هيپرتانسيون و هيپوتانسيون مزمن مي توانند دچار حالتي از عدم تعادل شوند كه توصيفش براي آنها مشكل است ( احساس سبكي سر) . گيجي حالت ثابت ندارد و با شدت متغير چندين بار در روز اتفاق مي افتد . همچنين اين گيجي معمولا“ در حالت نشسته يا خوابيده رخ نمي دهد . خستگي ، كار سنگين و آشفتگي هاي عاطفي بر شدت آن تاثير مي گذارند . كم خوني نيز با ايجاد آنوكسي مغزي مي تواند باعث گيجي شود .

فيبريلاسيون حمله اي دهليزي ، تنگي و نارسايي آئورت ، بلوك هاي قلبي و سندرم سينوس كاروتيد مي توانند بطور شايع باعث حملات ناگهاني گيجي شوند . در حالي كه بين حملات فرد بي علامت است . اگر در شرح حال و معاينه دقت نشود حمله اي بودن اين گيجي ممكن است به اشتباه تشخيص بيماري منير را مطرح سازد . در بلوك قلبي و سندرم سينوس كاروتيد علايم به حدي ناگهاني است كه بيمارعموما“ از faint شكايت مي كند نه گيجي واقعي . در اين حالت علايم سريعتر از علايم بيماري منيز ظاهر مي شود و فقط چندين ثانيه طول مي كشد . اختلالات وستيبولار بر خلاف سنكوپ ساده هيچگاه باعث كاهش هوشياري نمي شود . در TIA ( حملات گذراي ايسكمي ) ممكن است فرد ناگهان دچار سبكي سر ، سرگيجه واقعي ، افتادن بر زمين ، ديزآرتري ، ديپلوپي و ضعف حركتي شود و سپس بهبود يابد .

دربعضي بيماران بويژه افراد سالخورده ، برپا خواستن يا تغيير ناگهاني وضعيت باعث هيپوتانسيون وضعيتي مي شود كه هر چند اين حالت براي چند لحظه باعث گيجي مي شود ولي به ندرت در حدي مي باشد كه بيمار را برزمين بياندازد.

هيپوتانسيون وضعيتي را مي توان با اندازه گيري فشار خون در حالت خوابيده و بلافاصله بعد از بلند شدن تشخيص داد . به اين بيماران بايد توصيه كرد آهسته تر از جاي خود برخيزند . همچنين بايد در داروهاي بيمار بويژه داروهاي ضد فشار خون تجديدنظر كرد .

عفونت CNS : مننژيت ، آنسفاليت و آبسه هاي مغزي معمولا“ با گيجي همراه هستند . گيجي اين بيماران شديد يا حمله اي نبوده ، بلكه حالت پيشرونده دارد . در اين بيماران ممكن است نيستاگموس خودبخودي، سرگيجه وضعيتي و اختلال پاسخ هاي كالريك لابيرنت نيز وجود داشته باشد . انسفاليت ممكن است به درگيري هسته هاي كوكلئار و وستيبولار و كاهش شنوايي منجر شود . اين بيماريها را به كمك علايم همراه ( تب ، اختلال ساير اعصاب كرانيال ، فشار داخل جمجمه اي بالا ، پاپيل ادما و تشنج ) مي توان تشخيص داد . سيفيليس با درگيري CNS مي تواند به سرگيجه و يا نيستاگموس منجر شود .

تروماي CNS : تروماي CNS از علل شايع گيجي است . اين گيجي معمولا“ بصورت ضعف يا عدم تعادل بوده ، حالت خفيف داشته و طي حدود 8-6 ماه به تدريج و بدون عود بهبود مي يابد . اين حالت گيجي ، غالبا“ با تغيير وضعيت يا فعاليت تشديد مي يابد و معمولا“ با حالتي نزديك به بيهوشي همراه است . ممكن است همراه آن سردرد ، خستگي و اختلال تمركز نيز باشد . علت رخداد اين گيجي مشخص نشده است   ولي ممكن است خونريزيهاي كوچك CNS ، كونتوژن مغزي يا اختلال راههاي نوروني از گوش داخلي دراين امر دخيل باشند . اين بيماري پيش آگهي خوبي دارد ، لذا بايد به بيماران اطمينان داد .

تومورهاي CNS : تومورهاي CNS اگر از سيستم استاتوكينتيك يا مجاورت آن به وجود آيند باعث سرگيجه واقعي و در صورتي كه از ساير نواحي CNS منشاء بگيرند باعث گيجي مي شوند . عموما“ با رشد تومور به سرعت ديگر تظاهرات تومورهاي CNS بروز مي كند .

ميگرن : گيجي ممكن است بصورت اوراي ميگرني رخ دهد يا ميگرن را همراهي كند . در موارد تيپيك آن معمولا“ يك سردرد يكطرفه همراه با اسكوتوم ، تهوع ، استفراغ و سرگيجه براي 4-1 روز وجود دارد . گاه گيجي حالت برجسته تري ازسردرد دارد كه به آن اكي والان ميگرن مي گويند .

صرع كوچك ( اپي لپسي پتيتمال ) : با شرح حال دقيق مشخص مي شود كه اين گيجي بصورت يك فقدان ناگهاني و لحظه اي هوشياري بوده با نيستاگموس ، وزوز گوش يا كاهش شنوايي همراه نيست .

حالات متابوليك : يائسگي ، بارداري ، چرخه قاعدگي و تجويز استروژن ها مي توانند باعث گيجي شوند . هر گاه بين رخداد گيجي و خوردن غـذا رابطه زماني وجود دارد بايد به فكر هيپوگليسمي بود . گيجي ناشي از هيپوگليسمي تدريجا“ طي 20-15 دقيقه رخ  داده براي 2-1 ساعت ( و يا تا زمان خوردن غذا يا افزايش گلوكز خون ) باقي مي ماند . اين حالت ممكن است با احساس خستگي ، وحشت ، تحريك پذيري ، لرزش و حركات تشنجي همراه شود . تشخيص با اندازه گيري قند خون در زمان بروز علايم مسجل ميشود . هيپوپاراتيروئيديسم و هيپرتانسيون حمله اي فئوكروموسيتوما نيز مي تواند باعث گيجي شود .

سايكونوروز : بسياري از موارد گيجي غير سيستماتيزه از سايكونوروز ناشي مي شود . اين نوع گيجي هيچ خصوصيت مشخص كننده ندارد و هيچ گاه با وزوز گوش و كاهش شنواي همراه نيست . تنها زماني مجاز به گذاشتن اين تشخيص هستيم كه علل ارگانيك گيجي رد شده باشد و ساير علايم و نشانه هاي سايكونوروز نيز از اين تشخيص حمايت كنند.

سرگيجه واقعي :

ويژگي سرگيجه ايجاد شده توسط سيستم استاتوكينتيك ( سرگيجه واقعي ) يك احساس حركت است كه تعيين جهت حركت ، عمودي يا افقي بودن آن و ديگر خصوصيات آن اهميتي ندارد . اين نوع سرگيجه بطور شايع با تهوع ، استفراغ ، كاهش شنوايي و يا وزوز گوش همراه است . معمولا“ همراه با سرگيجه دوراني ، نيستاگموس خودبخودي نيز وجود دارد و وجود آن غالبا“ بر بيماري سيستم وستيبولار استاتوكينتيك دلالت مي كند .

گوش خارجي و گوش مياني :

وجود واكس، اجسام خارجي يا مو در مجراي خارجي گوش ممكن است باعث سرگيجه ( معمولا“ خفيف ) يا احساس مبهم عدم تعادل شود و بيشتر در مواردي كه واكس دربرابر پرده تمپان متراكم شده است رخ ميدهد .

ايجاد فشار منفي در گوش مياني ( انسداد شيپور استاش ) مي تواند باعث سرگيجه اي خفيف( گاه سرگيجه اي ثابت يا حمله اي) شود .

اوتيت مدياي حاد مي تواند سرگيجه اي خفيف ايجاد كند مگر اينكه لابيرنت عارض شود كه در اين حالت سرگيجه شديد خواهد بود . تهاجم عفونت به لابيرنت معمولا“ باعث كاهش شنوايي و مرگ لابيرنت مي شود كه در اين حالت سرگيجه براي 6-3 هفته شدت قابل توجهي دارد . رخداد سر گيجه در اوتيت مدياي چركي هميشه يك علامت خطرناك است . آبسه اپي دورال كه از عوارض اوتيت مدياي چركي مي باشد به علت موقعيتش ( سطح قدامي مخچه ) مي تواند تمام نشانه هاي لابيرنتيت را به وجود آورد .

اوتيت مدياي همراه با افيوژن غالبا“ باعث سرگيجه اي مي شود كه بيشتر به صورت يك احساس عدم تعادل تظاهر مي كند تا احساس دوران . اين حالت ، در تغيير وضعيت تشديد مي يابد ملي به شدت سرگيجه وضعيتي نيست .

اوتيت مدياي چركي مزمن در موارد تشديدهاي حاد خود و خوردگي مجراي نيمدايره اي افقي ( به علت كلستاتوم ) ممكن است باعث سرگيجه شود . سرگيجه ناشي از خوردگي لابيرنت آنقدر شديد و ناگهاني است كه فرد نمي تواند تعادل خود را حفظ كند ولي تنها چند لحظه طول مي كشد . هرگاه بيماري ، به دنبال عطسه كردن ، فين كردن يا پاك كردن مجراي گوش خود با انگشت يا اپليكاتور دچار چنين سرگيجه حمله اي شد بايد به فكر فيستول لابيرنت بود و وجود آن را به كمك تست فيستول اثبات كرد .

تروماي گوش مياني نيز از علل سرگيجه موقتي يا دائمي مي باشد . ضرباتي كه با دست باز به گوش زده ميشود (‌با ايجاد پارگي پرده تمپان و در رفتگي استخوانچه ها ) و شكستگي هايي كه از گوش مياني عبور مي كنند ممكن است باعث سرگيجه شوند.

گوش داخلي :

لابيرنتيت توكسيك حاد : اين بيماري احتمالا“ شديدترين شكل سرگيجه دوراني مي باشد . در اين حالت سرگيجه طي 24 ساعت به حداكثر شدت خود مي رسد و سپس در عرض 6-3 هفته تدريجا“ برطرف مي شود . اين سرگيجه همراه تهوع و استفراغ مي باشد ولي با وزوز گوش و كاهش شنوايي همراهي ندارد . بيماران مدت 5-3 روز از هر كاري باز مي مانند . به خاطر اين كه هر حركت سر باعث بروز علايم مي شود . بيماران ترجيح مي دهند در وضعيت به پشت خوابيده قرار گيرند . طي دوران بهبودي نيز چرخش ناگهاني سر باعث احساس خفيف دوران مي شود. اين بيماري ممكن است همراه بيماريهاي حاد تب دار ( پنوموني ، كله سيستيت و آنفلوآنزا ) خوردن بيش از حد الكل ، آلرژي غذايي يا دارويي ، خستگي بيش از حد يا مصرف بعضي داروها رخ دهد . اطمينان بخشيدن به بيماران در مورد بهبودي ، از اهميت خاصي برخوردار است . ناحيه اصلي تحريك در سيستم استاتوكينتيك مشخص نشده است ولي در معاينه وستيبولار ممكن است درجاتي از كاهش فعاليت يكي از لابيرنت ها ديده شود .

نورونيت وستيبولار : اين بيماري نوعي لابيرنتيت حاد ( ويروسي ) است كه طي اپيدمي هاي عفونت دستگاه تنفسي فوقاني رخ ميدهد و با كاهش ناگهاني عملكرد وستيبولار ، سرگيجه شديد ، تهوع ، استفراغ و نيستاگموس خودبخودي همراه است . ولي با كاهش شنوايي و وزوز گوش همراهي ندارد . در اين بيماري نيز علايم سريعا“ به حداكثر شدت خود مي رسد و عموما“ طي 3-1 هفته بهبود مي يابد . ولي ممكن است اين حالت سركوب شديد و يكطرفه وستيبولار دائمي شود كه در اين صورت ممكن است بيمار به صورت ديررس دچار نيستاگموس يا سرگيجه وضعيتي گردد . درمان هر دو بيماري فوق استراحت در بستر ،‌پرهيز از حركات سريع و مصرف داروهاي مسكن و ضد سرگيجه مي باشد .

وقايع عروقي : اسپاسم شرياني ( شايع در بيماري قلبي- عروقي هيپرتانسيو ) ممكن است با كاهش خونرساني به لابيرنت باعث رخداد سرگيجه دوراني گذرا و نيستاگموس شود . خونريزي به داخل لابيرنت يا انسداد شرياني باعث بروز ناگهاني سرگيجه دوراني شديد ، وزوز گوش و كاهش شنوايي مي شود كه همراه با از بين رفتن كامل و دائمي پاسخ كالريك مي باشد . هر چند بعلت نابودي كامل لابيرنت ، ناشنوايي بيمار دائمي است ولي بيمار طي 4-3 هفته ميتواند تعادلي نزديك به طبيعي پيدا كند ، طوري كه فقط در حركات سريع كمي دچار بي تعادلي ميشود .

تروما : از علل ديگر سرگيجه دوراني تروما مي باشد . شكستگي هاي عبور كننده از گوش داخلي با تابلوي مشابه با خونريزي داخل لابيرنت تظاهر مي كنند. در اين حالت بطور شايع فلج عصب فاشيال نيز رخ ميدهد ( در 50 % شكستگي هاي عرضي و 15 % شكستگي هاي طولي استخوان تمپورال ) . تروماي ناشي از صداهاي بلند ناگهاني نيز مي توانند با آسيب گوش داخلي باعث سرگيجه شوند . آسيب نوع whiplash يكي از علل شايع سرگيجه بعد از تروماست . عموما“ شروع سرگيجه تا 10 7 روز بعد از تروما به تخير مي افتد و در آن زمان با حركت سر ( معمولا“ به سمت ضايعه ) درجاتي از سرگيجه بروز مي كند . معاينات فيزيكي و مطالعات شنوايي سنجي عموما“ طبيعي هستند. جهت تعيين مدت استراحت پزشكي ، اين بيماران بايد به فواصل منظم ويزيت شوند و در صورت پايدار ماندن علايم بايد به آنان در مورد كار در مكانهاي مرتفع و رانندگي هشدار داد . اين بيماران همچنين ممكن است از بي ثباتي در حركت ، تاري ديد يا عدم تحمل تصاوير متحرك ( نظير تلويزيون ) شكايت كنند. در ارزيابي بيماران ترومايي هميشه بايد احتمال تمارض و نوروز را در نظرداشت .

بيماري حركت : بيماري حركت عبارت است از اختلال تعادلي ناشي از حركات مكرر ( نظير حركت كشتي ). اين بيماران درطي تحريك ناشي از حركات مكرر( كشتي ، چرخه و فلك ، تاب و صندلي عقب اتومبيل ) دچار سرگيجه ، تهوع و استفراغ مي شوند كه هر چند اين حالات خفيف هستند ولي تا چند ساعت بعد از ختم تحريك باقي مي مانند. دريافت هاي بينايي و پروپريوسپتيو نقش مهمي در بروز اين علايم بازي مي كنند . موثرترين داروهاي مصرفي در درمان اين بيماران ديمن هيدرينات ، اسكوپولامين و داروهاي مضعف سيستم اعصاب مركزي ( نظير ديازپام ) مي باشد .

هيدروپس اندولنف ( بيماري منير) :‌يكي از علل شايع سرگيجه دوراني حمله اي بيماري منير مي باشد . ترياد تظاهرات اين بيماري شامل است بر حملات سرگيجه دوراني ، وزوز گوش و كاهش نوساني شنوايي ازنوع حسي عصبي . در ابتداي بيماري ممكن است 2-1 جزء از اين ترياد وجود نداشته باشد ولي براي تشخيص نهايي وجود هر سه جزء لازم است . در دو سوم بيماران سرگيجه علامت اوليه مي باشد. اين بيماري بيشتر در سنين 50 30 سالگي رخ مي دهد.

حملات ايزوله سرگيجه دوراني شديد ، بدون حالت گيجي يا عدم تعادل در بين حملات، مشخص ترين نشانه مراحل اوليه بيماري منير است . در حملات تيپيك ، سرگيجه طي 10 دقيقه تا يك ساعت تشديد مي يابد ، براي 20 دقيقه تا چند ساعت پايدار مي ماند و سپس رفع مي شود . بنابراين اين بيماري با سرگيجه مداوم چند روزه يا چند هفته اي همراه نيست . در آغاز بيماري فواصل اين حملات ممكن است چندين سال باشد ولي بتدريج با شديدتر شدن حملات فواصل آنها نيز كمتر شده به ندرت حتي به روزي يك حمله مي رسد . در اين حالت نيز بيماري همچنان حالت حمله اي خود را حفظ مي كند ( با فواصل بهبودي كامل ) . در اواخر بيماري ممكن است در بين حملات عدم تعادلي خفيف رخ دهد . غالبا“ در حملات شديد ، تهوع و استفراغ و درحملات خفيف تهوع همراه با سرگيجه بروز مي كند.

كاهش شنوايي اين بيماران بطور تيپيك از نوع حسي عصبي و در فركانس هاي پايين مي باشد . در ابتدا كاهش شنوايي يكطرفه است ولي اين بيماري در 40-25 % بيماران ( معمولا“ طي 3 سال اول بيماري ) گوش ديگر را نيز درگير مي كند . كاهش شنوايي معمولا“ نوسانات سريع داشته و غالبا“ در بين حملات به حالت طبيعي باز مي گردد . به تدريج با رخداد آسيب شديد حلزون ، كاهش شنوايي پايدار ، احساس پري يا فشار در گوش ، تغيير شكل كلمات و ديپلاكوزيس رخ مي دهد . در آزمون هاي شنوايي سنجي بطور تيپيك كاهش شنوايي حسي عصبي فركانس هاي پايين ( بر خلاف ساير انواع كاهش شنوايي حسي- عصبي ) وجود دارد كه تقريبا“ در تمام بيماران همراه با درجاتي از ركروتمان مي باشد . در فردي با گوش ضعيف ، شكايت از آزارنده بودن صداهاي بلند ، بايد بيماري منير را در نظر آورد .

وزوز گوش دراين بيماران در ابتدا آهسته بوده و كم كم حالت نوساني پيدا ميكند . اين وزوز گوش قبل يا حين حملات سرگيجه تشديد مي يابد و همانند كاهش شنوايي ،‌در بين حملات نيز باقي مي ماند . در اواخر بيماري ممكن است وزوز گوش ، يك جزء داراي فركانس بالا نيز پيدا كند .

در بعضي بيماران عليرغم وجود سرگيجه تيپيك يا كاهش شنوايي تيپيك دو علامت ديگر وجود ندارد كه نبايد در اين صورت تشخيص بيماري منير گذاشته شود ( هيدروپس كولكئار ) .

ويژگي پاتولوژيك بيماري منيز اتساع ساختمانهاي حاوي اندولنف بويژه Scala media مي باشد كه به تدريج به دژنرسانس اعضاي عصبي انتهايي در لابيرنت و حلزون مي انجامد . علت اين بيماري هنوز مشخص نشده است ولي آن را به اختلال عملكرد كورتكس آدرنال ، اختلالات آب و الكتروليت ، آلرژي ، اسپاسم عروقي ، توكسيسيته و اختلالات متابوليك گوش داخلي ارتباط داده اند. گاه به دنبال بيماري يا تروماي گوش، هيدروپس اندولنف با تظاهرات تيپيك خود رخ ميدهدكه براي تمايز از فرم ايديوپاتيك ( بيماري منير) به آن سندرم منير مي گويند.

در اين بيماران عموما“ معاينات عمومي ، عصبي و ENT ( به جز تست هاي وستيبولار و شنوايي ) طبيعي است . تست هاي وستيبولار هر چند ممكن است طبيعي باشند ولي اغلب حاكي از هيپواكتيويتي مي باشند. واكنش هيپراكتيو به تست كالريك احتمال بيماري منير را كاهش مي دهد. تست گليسرول يك تست تشخيصي مهم جهت تاييد تشخيص بيماري منير مي باشد. در اين تست ، گلسيرين (1/2mg/kg) با حجم معادلي آب گريپ فروت به بيمارخورانده مي شود . اين ماده ( احتمالا“ با دهيدراته كردن اسموتيك گوش داخلي ) طي 3-1 ساعت باعث بهبود آستانه شنوايي و SDS در بيمار مي شود . اين بهبودي موقتي است ولي گاه اين تست در بيماران مبتلا به حملات مكرر ، مجموعه حملات را در هم مي شكند.

درمان بيماري منير شامل درمان طبي و جراحي مي باشد . بايد به بيمار اطمينان داد كه سرگيجه آنها درنهايت خودبخود يا با درمان برطرف مي شود . كنترل كردن اضطراب و ترس بيمار تاثير درمانها را افزايش ميدهد. حملات حاد بيماري منير را ميتوان به خوبي به كمك داروهاي آنتي كلينرژيك ، سداتيو يا متسع كننده عروق درمان نمود .

آتروپين زير جلدي غالبا“ طي 30- 20 دقيقه سبب توقف حمله مي شود . دوز IM آن mg 6/0 مي باشد. ديفن هيدرامين با تزريق آهسته وريدي ( تا سقف mg 100 ) ميتواند سرگيجه بيمار را مرتفع كند . ديازپام وريدي ( mg 15- 5 يا گاه بيشتر ) با سركوب CNS معمولا“ حملات حاد را متوقف مي كند . در بيماران بستري در بيمارستان مي توان از دارويي ناركولپتيك به نام Droperidol سود جست ( mg 5-5/2 هر 12 ساعت ) . بيماران بايد مصرف نمك ( در حد 1.5gm/d ) ، سيگار و كافئين خود را محدود كنند . رژيم كم نمك فوق با نيافزودن نمك به غذا در موقع طبخ و صرف غـذا و عدم مصرف غذاهاي نمك دار نظير چيبس ، بادام زميني ، فندوق ، آبجو و سوپ هاي كنسرو شده حاصل مي شود .

داروهاي ديورتيك نظير كلروتيازيد (500mg/d) هيدروكلروتيازيد ( mg 25 دو بار در روز ) و به ميزان كمتر كلروتاليدون ( mg 100 يك بار درروز ) و تريامترن توام با هيدروكلروتيازيد ( يك قرص در روز ) با موفقيت در درمان بيماران مبتلا به منير به كار رفته اند . در صورت عدم عود سرگيجه ميتوان پس از 4-3 ماه مقدار داروي ديورتيك را كاهش داد يا قطع كرد . تاثير داروهاي متسع كننده عروق ( هيستامين يا كاربوژن ) دردرمان اين بيماري ثابت نشده است . از ديگر داروهاي مصرفي در درمان اين بيماران مي توان Methanthelin ( mg 50هر 6 ساعت ) و پروپانتلين ( mg 15 هر 6 ساعت ) را نام برد كه داروي اول اثر قابل توجهي در درمان وزوز گوش و كاهش شنوايي اين بيماران داشته است .

دارويي آنتي هيستامين به نام مكليزين ( mg 25- 5/12 سه بار در روز ) با سركوب عملكرد محيطي لابيرنت نتايج خوبي را به همراه داشته است . داروهاي آنتي هيستامين بويژه در مواردي كه يك علت آلرژيك براي بيماري منير قابل شناسايي است ( 5% موارد ) مناسب هستند . ديمن هيدرينات ( mg 100- 50 هر 6-4 ساعت ) با افزايش دادن آستانه تحريك پذيري لابيرنت در درمان بيماران موثر بوده است . در صورت عدم عود علايم ، مصرف داروهاي آنتي هيستامين را مي توان پس از چند ماه قطع كرد .

گاه مصرف ديازپام خوراكي با دوز كم ( mg 5/2 سه بار در روز ) دركنترل علايم بويژه عدم تعادل خفيف كه در موارد طولاني مدت بيماري منير رخ مي دهد موثر است . مقادير بالاي آن با سركوب CNS ممكن است در بيمار مبتلا به اختلال عملكرد وستيبولي باعث تشديد علايم شود . درموارد شديد بيماري مي توان از چسب هاي  پوستي اسكوپولامين كه در پشت گوش بيماران قرار داده مي شوند سود جست . اين فرآورده براي سه روز اثرخود را حفظ مي كند و ممكن است باعث عوارض آنتي كلينرژيك ( خشكي دهان و تاري ديد) شود .

انديكاسيون اصلي درمان جراحي ، شكست درمان طبي در تخفيف حملات سرگيجه مي باشد . چرا كه بيماري در اين افراد پيشرونده بوده ، بسرعت باعث كاهش شنواي درگوش مبتلا مي شود . در 10 درصد بيماران مبتلا به منير به خاطر يكي از سه حالت زير جراحي لازم ميشو د:

1- تداوم حملات ناتوان كننده عليرغم درمان طبي

2- ضرورت عدم ابتلا به حتي يك حمله به خاطر شغل خاص بيمار

3- ناممكن بودن پيگيري درمان طبي

اعمال جراحي اين بيماران را مي توان به دو دسته اعمال محافظه كارانه ( دكومپرشن كيسه اندولنفي، شنت اندولنفاتيك ، عمل جراحي tack ، قطع عصب وستيبولار درحفره مياني جمجمه يا در پشت لابيرنت ، كرايوتراپي و اولتراسوند ) و اعمال تخريبي ( لابيرنتومي ترانس تمپانيك ، لابيرنتكتومي و قطع عصب وستيبولار از طريق لابيرنت ) تقسيم بندي كرد .

در عمل شنت اندولنفاتيك لوله اي داخل كيسه اندولنفي قرار داده مي شود تا اندولنف به فضاي ساب آراكنوييد يا ترجيحا“ به حفره ماستوييد ( به خاطر احتمال كمتر مننژيت و نشت CSF ) منتقل شود. اين روش در 70-60% موارد ، سرگيجه بيمار را كنترل مي كند و در 60-50% موارد باعث تثبيت وضعيت شنوايي بيمار مي گردد . احتمال از دست رفتن شنوايي موجود ، با اين عمل جراحي 4-3 درصد مي باشد . بعضي از جراحان فقط استخوان روي كيسه را بر مي دارند تا با دكومپرشن كيسه و افزايش عروق آن ( طي روند التيام ) ، بيمار بهبود يابد ولي اين روش نيز گاه حملات بيمار را برطرف نمي كند .

در بيماران مسني كه اعمال جراحي گسترده براي آنها خطرناك است و نيز از شنوايي ضعيفي برخوردار هستند مي توان از عمل جراحي tack ( ميخ زدن ) استفاده كرد . در اين روش يك ميخ 3 ميليمتري را از ميان پايه استخوان ركابي عبور مي دهند . اين كار باعث پاره شده ساكول هيدروپيك و ايجاد فيستول دائمي بين اندلنف و پري لنف مي شود . هرچند اين روش مشابه روش شنت اندولنفاتيك عمل ميكند ولي كاهش شنوايي پيشرونده تري را بدنبال دارد .

امروزه در موارد كنترل نشده بيماري از روش قطع عصب وستيبولار استفاده مي كنند . اين عمل را از طريق حفره مياني جمجمه يا پشت لابيرنت انجام مي دهند . از مزاياي اين عمل درصد بالاي كنترل حملات ( < 95% ) و از معايب آن احتمال آسيب عصب فاسيال و كوكلئار ، دشوارتر بودن انجام آن و طولاني تر بودن مدت بستري بيماران مي باشد . به خاطر اين كه 10 % بيماران دچار تشديد كاهش شنوايي مي شوند لذا اين روش در كساني كه ازشنوايي خوبي برخوردار هستند يك روش ثانوي مي باشد .

كرايوتراپي و ارسال اولتراسوند به مجاري نيمدايره اي افقي يا خلفي از طريق ماستوييدكتومي چندان مورد استقبال قرار نگرفته اند.

اگر با روشهاي جراحي فوق بيمار همچنان علامت دار است و يا عملكرد گوش بيمار در حد ناچيز و قابل اغماض مي باشد اعمال جراحي تخريب لابيرنت انديكاسيون پيدا مي كند . هر چند اين روش ها باعث ناشنوايي كامل مي شوند ولي در صد در صد موارد سرگيجه را كنترل مي كنند . اين عمل تخريبي را به يكي از سه صورت زير انجام مي دهند :

1-    لابيرنتكتومي : از طريق ماستوييد لابيرنت غشايي را خارج مي كنند.

2- لابيرنتوتومي ترانس تمپانيك : از طريق مجرا ، پرده تمپان را بر مي گردانند و با برداشت استخوان ركابي لابيرنت را از طريق دريچه بيضي تخريب مي كنند.

3- قطع عصب وستيبولار از طريق لابيرنت

تخريب حلزون به منظور متوقف كردن وزوز گوش صورت مي گيرد ولي هميشه هم در اين امر موفق نيست. در موارد دو طرفه بيماري منير كه هيچ درمان ديگري را نمي توان انجام داد ميتوان از تجويز سيستميك استرپتومايسين همراه با كنترل دقيق بيمار ( تست هاي الكترونيستاگموگرافي و شنوايي سنجي سريال ) براي كاهش فعاليت لابيرنت استفاده كرد .

سندرم كوگان : در اين سندرم احتمالا“ ايميونولوژيك ، علايم سه گانه بيماري منير همراه با كراتيت بينابيني غير سيفليسي وجود دارد . در اوايل بيماري دوزهاي بالاي كورتيكواستروييد بصورت موقتي سير سريع كاهش شنوايي ، وزوز گوش و سرگيجه بيماران را كندتر مي كند ولي در دراز مدت با موفقيت همراه نيست.

سرگيجه وضعيتي خوش خيم : در اين بيماري شايع ، يك احساس ناگهاني دوران شديد در هنگام تغيير وضعيت در حالت ايستاده و شايعتر در هنگام دراز كشيدن يا چرخيدن رخ مي دهد كه به مدت 30-5 ثانيه باقي مي ماند . اين حالت با نيستاگموس ، گاه با تهوع و به ندرت با استفراغ همراه است . اين حالت در تمام مواردي كه فرد آن وضعيت محرك را به خود مي گيرد رخ نمي دهد . در اين حالت برخلاف هيپوتانسيون وضعيتي كه با سبكي سر و سنكوپ خفيف همراه است ، سرگيجه واقعي رخ ميدهد . در اين بيماري اغلب ضايعه از نوع محيطي است . معمولا“ علتي براي اين بيماري نمي توان يافت و عموما“ بيماري طي كمتر از 6 ماه خودبخود محدود  مي شود . عود آن شايع است .احتمالا“ در اين بيماري مواد زائي اوتوليتي يا مواد دژنراتيو حاصل از ماكولا در مقابل كوپولاي مجراي نيمدايره اي خلفي رسوب مي كند و باعث اين تظاهرات مي شود . اين حالت غالبا“ بدنبا ضربه مغزي مشاهده مي شو د. در بيماران مبتلا به سرگيجه وضعيتي ، بررسي گوش ها و CNS لازم است .

فيستول پري لنفي: فيستول پري لنفي ( در محل دريچه هاي گرد يا بيضي ) باعث بروز سرگيجه نوسان دار معمولا“ همراه با درجاتي از كاهش شنوايي و وزوز گوش مي شود . اغلب بيمار سابقه تروماي سر يا فعاليت بيش از حد بلافاصله قبل از شروع علايم را ميدهد . تشخيص بيماري مشكل بوده عموما“ در هنگام جراحي صورت مي گيرد . اگر سرگيجه متناوب توسط زور كردن ، عطسه يا سرفه تحريك شود . درمان ممكن است علايم وستيبولار را تخفيف دهد .

نارسايي شريان ورتبروبازيلار: درنارسايي سيستم شرياني ورتبروبازيلار ، حملات افتادن ( عموما“ بدنبال حركت سر ) ، گيجي ( در 50 درصد موارد ) ، اختلالات بينايي ، ديزآرتري ، سردرد و كاهش هوشياري رخ ميدهد .

سرگيجه ناشي از اختلالات عصب زوج هشتم :

تحريك يا تخريب اين عصب باعث سرگيجه مي شود كه غالبا“ با درجاتي از اختلال شنوايي همراه است .

التهاب : مننژيت در مرحله حاد با تحريك عصب زوج VIII باعث سرگيجه ، وزوز گوش و كاهش شنوايي مي شود ولي در مراحل بعدي با آسيب زدن به اين عصب سبب كاهش شنوايي دايمي ( بدون سرگيجه ) مي گردد .

تروما : شكستگي هاي قاعده جمجمه كه از راس پتروس مي گذرند ميتوانند باعث آسيب زوجهاي VII , VI و VIII گردند . آسيب عصب زوج VIII ممكن است باعث كاهش شديد ، كامل و برگشت ناپذير شنوايي و سرگيجه شود . در اين حالت سرگيجه بيمار حالت دوراني دارد ولي اگر قطع شدگي كامل زوج VIII يا تخريب لابيرنت رخ داده شد ( همانند خونريزي گوش داخلي يا لابيرنتيت چركي ) ، سرگيجه بيمار پس از 6-3 هفته برطرف مي شود ( بعلت عملكرد لابيرنت گوش مقابل ) .

تومورها : تومورهاي حفره خلفي و يا زاويه cp باعث سرگيجه اي واقعي مي شوند كه غالبا“‌ با نيستاگموس خودبخود همراه است . در تومورهاي مخچه شايع ترين علايم شاملند بر سرگيجه پيشرونده ، آتاكسي ، عدم هماهنگي عضلات و سردرد . تومورهاي زاويه cp ( نوروم آكوستيك يا مننژيوم ) سرگيجه اي مشابه ايجاد ميكنند ولي اين سرگيجه با كاهش شنوايي حسي عصبي پيشرونده همراه ميشود . نوروم آكوستيك معمولا“ قبل از ايجاد سرگيجه با علايم حلزوني تظاهر ميكند . به تدريج پاسخ وستيبولار ، هيپواكتيوترشده از بين ميرود. پس از عصب زوج VIII ، عصب زوج V شايعترين عصبي است كه در اين تومورها درگير مي شود لذا اولين و شايعترين نشانه اين تومورها بي حسي نسبي يا كامل قرنيه در طرف گرفتارمي باشد . باتوجه به اين نكته بررسي رفلكس قرنيه بايد جزء معاينه روتين باشد . با پيشرفت تومور ممكن است عصب فاسيال نيز درگيرشود . اين تومورها را از طريق ماستوييد يا اكسيپيتال بر مي دارند كه عموما“ با بقاي عملكرد زوج VII و از دست دادن شنوايي همراه است .

سرگيجه ناشي از اختلالات ساقه مغز:

درگيري ساقه مغز در ناحيه هسته هاي وستيبولار ( با هر علتي ) مي تواند باعث سرگيجه دوراني شود . درصورتي كه ضايعه كوچك باشد فقط سرگيجه رخ مي دهد ولي در ضايعات بزرگتر ممكن است كاهش شنوايي ، وزوز گوش يا تظاهرات اختلال ساير اعصاب كرانيال رخ دهد . تشخيص به كمك سي تي اسكن يا MRI صورت مي گيرد و درمان معمولا“ علامتي است .

التهاب، تروما ، خونريزي و تومورها : انسفاليت ، مننژيت ، آبسه هاي مغزي يا تروما با آسيب مستقيم يا ايجاد اثر فشاري باعث آسيب ساقه مغز مي شوند . خونريزيهاي ساقه مغز معمولا“ گسترده بود فقط باعث رخداد سرگيجه نمي شوند . در مورد تومورها پيشرفت علايم سرعت كمتري دارد .

ترومبوز شريان مخچه اي خلفي تحتاني (PICA) : در اين بيماري به صورت ناگهاني سرگيجه و نيستاگموس رخ مي دهد كه همچنين همراه است با ديسفاژي ، اختلال حس درد و حرارت صورت ، سندرم هورنر ، ضعف كام و نشانه هاي مخچه اي در اندام فوقاني و تحتاني سمت ضايعه و اختلال حس درد و حرارت بدن در سمت مقابل ضايعه .

مولتيپل اسكلروز MS)  ) : گاه سرگيجه تنها تظاهر بيماري MS مي باشد و گاه همراه ساير تظاهرات بروز مي كند . تابلوي اين بيماري مشابه لابيرنتيت توكسيك حاد است يعني سرگيجه طي ساعتها با يك روز به حداكثر شدت خود مي رسد ، چند روز يا چند هفته باقي مي ماند و سپس تدريجا“ فروكش مي كند . معمولا“ وزوز گوش و كاهش شنوايي وجود ندارد . فروكش علائم در اين بيماري برخلاف لابيرنتيت توكسيك حاد كه طي 10 روز رخ مي دهد ، طولاني تر است . اين بيماري را مي توان به كمك شرح حال ( سابقه بروز ناگهاني علائم عصبي با بهبودي بعدي ) . معاينه ( رنگ پريدگي ناحيه تمپورال ديسك اپتيك جنبه تشخيصي دارد ولي ممكن است ديررس باشد ) ، MRI   و بررسي CSF تشخيص داد .