ارزيابي مقدماتي :

شنوايي شناسان اغلب اولين متخصصاني هستند كه مشكل شنوايي فرد را بررسي مي كنند . اطلاعات حاصل از تاريخچه گيري همراه با نتايج ارزيابي هاي شنوايي نقش مهمي در تغيير شنوايي شناسانه و تصميم گيري براي اجراي مراحل بعدي دارند . يكي از موثرترين راهها براي كسب تاريخچه گيري دقيق ، پيگيري موارد و بررسي پرونده پزشكي بيمار است . قبل از شروع اولين مرحله آزمايش با پرسيدن سوالهاي كلي و خاص مي توان اطلاعات زمينه اي بدست آورد و سپس با پرسيدن سوالات تكميلي اطلاعات كامل تري پيرامون هدف آزمون كسب كرد . با استفاده از اين روش در مدت زمان كمتر ، اطلاعات فراواني درباره بيمار بدست آيد . براي مثال ، هنگامي كه بيمار در حال معاينه اتوسكوپي است ، سوالاتي راجع به مشكلات وي پرسيده ميشود. معاينه اتوسكوپي به منظور بررسي وضعيت آناتومي گوش خارجي، مقدار جرم موجود در كانال گوش و احتمال ايجاد كلاپس انجام مي شود . در اين زمان شنوايي شناس بايد اطلاعات كافي درباره بيمار كسب و روند ارزيابي را مشخص نمايد . مثلا“ مشخص كند كه فرد به اديومتري صوت خالص ، ايميتانس ، اوديومتري گفتاري يا ارجاع براي خارج كردن جرم يا جسم خارجي نياز دارد .

برخي سوالاتي كه شنوايي شناس در ابتدا از بيمار مي پرسد عبارتند از :

علت مراجعه چيست ؟ كدام گوش بهتر است ؟ شروع كم شنوايي تدريجي بوده يا ناگهاني؟ آيا بيمار گوش درد دارد؟ آيا وزوز گوش دارد ؟ مشكل فرد يكطرفه است يا دو طرفه؟ تشخيص و درمان قبلي چگونه بوده است؟ سابقه كم شنوايي درخانواده وجود دارد؟ سرگيجه يا گيجي وجود دارد؟ گاهي نتايج ارزيابي اوليه نيازمند تاريخچه گيري دقيق تري از بيمار است . مثلا“ تاريخچه قرارگيري در معرض نويز ، استفاده از داروهاي سميت زا براي گوش ، ضربه به سر ، بيماريهاي دوران كودكي ، استفاده از داروهاي معمولي و ابتلا به آلرژي ، گفتار و نحوه صحبت كردن بيمار نيز اطلاعاتي درباره توانايي برقراري ارتباط و تواناييهاي گفتار و زبان فراهم مي كند.

معمولا“ استفاده از پرسشنامه هاي طولاني براي كسب تاريخچه پزشكي و شنوايي لازم نيست . اما اين پرسشنامه ها براي كسب اطلاعاتي درباره علايم بيماري نظير گيجي بسيار مفيد هستند و راهكارهايي را پيشنهاد ميكند كه سبب مي شود اين مشكلات تاثيري بر پاسخ هاي بيمار نداشته باشد . پرسشنامه هاي چهارگزينه اي بيمار را وادار مي كند تا از بين موارد ذكر شده ، موردي را كه بيشتر به علايم خود شبيه است ، انتخاب كند . آزمايشگر ميتواند سوالاتي را مطرح كند كه مجموعه پاسخهاي آن مشكلات شنوايي و تعادلي را بررسي كند . نموداري طرح شده كه در آن هر يك از علايم بيمار مربوط به احتمال وجود يك بيماري در سيستم دهليزي مركزي يا محيطي است . براي مثال بيماري كه ازعدم تعادل شكايت دارد، سرگيجه داشته و هيچگونه علايم نورولوژيك ندارد ، احتمالا” مبتلا به ضايعه محيطي دهليزي است نه ضايعه مركزي.

در مواردي كه سوالات از بيمار علايمي نظير سرگيجه ، عدم تعادل، گيجي ، سبكي سر ، اختلال در راه رفتن، نابردباري حركتي يا درك غير طبيعي بينايي با حركت سر را پوشش ندهد ، بايد ازمونهاي دستگاه دهليز را انجام داد .

مدت زمان ابتلا به بيماري نيز براي تشخيص نوع مشكل حائز اهميت است . مثلا“ اگر سرگيجه چند ثانيه طول بكشد ، معمولا“ نشان دهنده سرگيجه وضعيتي خوش خيم است . سرگيجه اي كه چندين دقيقه طول بكشد نشانگر ميگرن يا نارسايي شريان قاعده اي مهره اي است . سرگيجه اي كه چندين ساعت طول بكشد ، نشانگر سندرم منير و سرگيجه اي كه چندين روز دوام يابد ، نشان دهنده لابيرنت انفاركت يا التهاب عصب دهليزي است .

تجويز سمعك و ساير وسايل كم شنوايي بر پايه توصيف بيمار از مشكلات ارتباطي و همچنين نتايج آزمونها انجام مي شود . برخي سوالات تكميلي ، اطلاعاتي درباره شنوايي در شرايط مختلف فراهم مي كنند .بعنوان نمونه شنوايي در حضور نويز در مقابل شنوايي در سكوت ، شنوايي در جمع در مقابل شنوايي در مكالمات دو نفره ، استفاده از تلفن ، استفاده از تلويزيون ، توانايي جهت يابي و تغيير در كيفيت زندگي به دليل وجود مشكل شنوايي برخي از اين شرايط هستند.

تاريخچه گيري :

سوالاتي كه در تاريخچه گيري پرسيده مي شود عبارتند از :

1-    علايم شنوايي ، اولين بار در چه زماني ظاهر شدند ؟

2-    اين علايم دايمي هستند يا متناوب؟

3-    اگر علايم متناوب است چه موقع ايجاد مي شود و چقدر طول مي كشد؟

4-    شدت بروز علايم چقدر است؟

5-    شدت علايم بهتر مي شود يا بدتر ؟

6- علايم دو طرفه است يا يك طرفه؟ اگر دو طرفه و متناوب است به طور همزمان در هر دو گوش بروز ميكند با بطور مجزا؟ اگر مشكل دو طرفه است ، در هر دو گوش همزمان شروع شده است ؟

7- اگر بيمار بيشتر از يك مشكل دارد، اين مشكلات مجزا هستند يا بصورت همزمان بروز كرده اند و آيا به صورت يك سندرم ظاهر شده اند؟

علايم معمول بيماران عبارتند از : وزوز ، كم شنوايي ، گوش درد ، ترشح گوش و سرگيجه . اين علايم درزير توضيح داده شده اند.

وزوز :

وزوز صدايي است كه در يك گوش يا هر دو گوش شنيده مي شود . اين صدا منبع خارجي نداشته و در داخل بدن توليد مي شود . بنظر مي رسد كه اكثر روزها نتيجه كم شنوايي هستند . آهنگ وزوز معمولا“ با فركانس كم شنوايي ارتباط دارد . كم شنواي فركانس هاي بالا معمولا“ با وزوز صداي زير و كم شنوايي فركانس پايين معمولا“ با وزوز صداي بم همراه است .

اكثر افراد در محيط هاي ساكت وزوز را مي شنوند . معمولا“ اين وزوز قابل تحمل است اما هنگامي كه به مدت طولاني باقي مي ماند سبب نگراني و ناراحتي فرد شده و شبها مانع خوابيدن وي مي گردد . برخي نيز بدليل شدت وزوز ناتوان شده و نمي توانند فعاليت هاي روزانه خود را انجام دهند .

در ارزيابي وزوز بايد به نكات زير توجه كرد :

1-    وزوز يكطرفه است يا دو طرفه ؟

2-    تكانه اي است يا غير تكانه اي ؟

3-    دائمي است يا متناوب ؟

وزوز تكانه اي معمولا“ بدليل مشكلات عروقي نظير تومورهاي عروق گوش مياني از جمله تومور گلوموس يا اختلال شريان كاروتيدوتمپورال ايجاد مي شوند .

كودكان ممكن است مشكلات بيشتري براي بيان احساس خود داشته باشند . با اين حال، وزوز در آنها نسبت به بزرگسالان كمتر ديده مي شود . شواهد نمود شناسانه نشان مي دهد وزوز به دليل اختلال در بيش از يك بخش از سيستم شنوايي يا سيستم عصبي مركزي توليد مي شود . وزوزي كه با مصرف ساليسيلات همراه باشد، معمولا“ از حلزون نشات مي گيرد و همراه با كم شنوايي ناشي از مصرف ساليسيلات است . اين كم شنوايي مربوط به مهار آنزيمي برگشت پذير در بافت حلزون است . اكثر افراد عنوان كردند كه در محيط هاي ساكت يا شرايط استرس زا، دچار وزوز مي شوند . استرس ممكن است بدلايل سايكولوژيك مانند نگراني ، افسردگي و عصبانيت يا دلايل فيزيكي نظير بيماري ، فرسودگي جسمي ، بيدار ماندن و كم خوابي ايجاد شود . در مواردي كه فرد دچار افسردگي است ميتوان از داروهاي ضد افسردگي استفاده كرد. وسايل تقويت كننده صوتي كه در كم شنوايي ها استفاده مي شوند براي كاهش وزوز نيز مفيد هستند . كاهش وزوز چند ساعت پس از استفاده از تقويت كننده صوتي نيز دوام مي يابد .

پوشاننده وزوز، دستگاهي است كه نويز باريك باند توليد ميكند و فركانس آن با فركانس وزوز فرد منطبق است. شدت نويز توليده شده به حدي است كه وزوز را پوشش مي دهد.

عادت كردن به وزوز روش ديگري است كه در آن سطح نويز زمينه را افزايش ميدهند . در اين روش از نويز پهن باند ، با شدت پايين استفاده مي شود. مدت زمان انجام اين روش طولاني بوده و پس از طي دوره درمان ارائه روشهاي حمايتي لازم است .

بيوفيدبك ، نيز روش موثر ديگري است كه براي اكثر افراد قابل استفاده است .

كم شنوايي :

شرايطي كه فردتحت آن دچار كم شنوايي شده ، بيماريهاي همراه با كم شنوايي ، مصرف آنتي بيوتيك ها ، سابقه قرار گرفتن در معرض نويز ، ضربه يا جراحي هاي ايجاد شده از موارد حائز اهميت در بروز كم شنوايي هستند . تمام مشكلات همراه كم شنوايي از جمله : سرگيجه يا وزوز ، گوش درد ، ترشح گوش، عفونت دستگاه تنفس فوقاني ، گرفتگي بيني ، سردرد ، اختلال تكلم ، اختلال در بلع ، تغييرات بينايي و موارد ديگر بايد در نظر گرفته شوند .

اگر ساير افراد خانواده به خصوص در سنين پايين ، دچار كم شنوايي هستند ، بايد گزارش شود . زماني كه فرد براي اولين بار كم شنوايي را احساس كرده و سرعت پيشرفت كم شنوايي نيز بايد بيان شود . تعيين اين زمان ، به ويژه دركودكان بسيار مشكل است . در بررسي كودكان بايد با افراد خانواده و معلمان آنها ، مشورت كرد .

گوش درد ،

تنها در 50 درصد از بزرگسالان ، گوش درد به دليل اختلالات و بيماريهاي گوش است و درساير موارد ممكن است منشاء ديگري داشته باشد .

دردهاي راجعه با منشاء غير گوشي هم در بزرگسالان و هم در كودكان ديده ميشود ‌، اما در بين كودكان نادر است .

گوش درد معمولا“ بدليل اختلالات حنجره ، حلق و لوزه ها ايجاد مي شود . عفونت لوزه ها و التهاب گلو دو علت معمول دردهاي راجعه دركودكان است .

اختلالات عضلات ماستوئيد و مفصل فكي گيجگاهي نيز از علل دردهاي راجعه گوش هستند.

ترشح گوش :

به جز موارد نادر كه ممكن است مايع مغزي نخاعي از گوش بيرون آيد ، ترشح گوش بدليل عفونت است.

تاريخچه بيمار دراين موارد بسيار حائز اهميت است . كلستاتوم و ماستوييديت مزمن نيز سبب ترشح مي شوند ، اما ترشح همراه با درد معمولا“ بدليل عفونت حاد ايجاد ميشود .

پارگي پرده گوش بدنبال اوتيت حاد مياني با گوش درد شديد همراه است . اوتيت حاد خارجي، با ترشح گوش و گوش درد حاد مشخص مي شود .

سرگيجه :

بروز سرگيجه علل مختلفي دارد كه بسياري ازآنها به استخوان گيجگاهي و سيستم گوش مربوط نيست . موارد زير بايد از بيمار سوال شود :

1-    بيمار چه چيزي را بعنوان گيجي تعبير مي كند؟

2-    اين علامت اولين بار چه موقع ظاهر شد ؟ چه مواقعي بروز ميكند و هربار چقدر طول مي كشد؟

3-    سرگيجه كوتاه مدت است يا طولاني مدت ؟

4-    همراه با سرگيجه ، تهوع ، استفراغ و عرق كردن نيز ديده مي شود ؟

5-    آيا بيمار قبل ، در حين يا بعد از سرگيجه دچار تغييرات شنوايي مي شود؟

6-    آيا انجام برخي فعاليت ها سبب شروع سرگيجه مي شوند؟

7-    آيا سرگيجه همراه با بروز اختلالات در بلع، صبحت كردن يا تغيير در بينايي است؟

8-    آيا در هنگام سرگيجه ، فرد كاملا“ هوشياري خود را از دست مي دهد؟

9-    آيا سرگيجه همراه با وزوز يا پري گوش است ؟

سرگيجه هايي كه منشاء دهليزي دارند همراه با حالت چرخش هستند .سبكي سر ، گيجي يا سياهي رفتن چشم معمولا“ منشاء لابيرنتي ندارند .

بايد از سابقه ميگرن در خانواده و بروز سردرد، قبل در حين و بعد از سرگيجه نيز مطمئن شد. ميگرن ، علت معمول اكثر سرگيجه هاي كاذب در دوران كودكي است .  ساير مشكلات بيمار از جمله اختلالات عروقي ، تاريخچه ديابت يا كاهش فشار خون نيز در اين زمينه حائز اهميت بوده و تاريخچه پزشكي وي بايد بطوركامل ذكر شود .

افراد سالخورده معمولا“ از مشكلات تعادلي شكايت دارند .

ارزيابي هاي فيزيكي گوش :

ارزيابي گوش با بررسي لاله آغاز مي شو د. اندازه و شكل لاله و وضعيت آن بايد با دقت ثبت شود . برخي از كودكان به دليل انسداد مادرزادي مجرا لاله ندارند ، برخي لاله كوچك يا بدشكل دارند. در برخي از كودكان لاله گوش ، بالاتر يا پايين تر از وضعيت طبيعي قرار دارد.

اندازه كانال گوش خارجي نيز بايد بررسي شود. در برخي موارد ، كانال گوش دچاركلاپس مي شود . در حالي كه مدخل آن باز است . اين مورد بخصوص دركودكان كم سن و سال ديده مي شود . در اين مورد بايد دقت شود تا در هنگام ارزياي از گوشيهاي داخلي استفاده شود .

براي بررسي كانال گوش ، لاله بايد بالا  و عقب كشيده شود . اين عمل سبب مي شود كه بخش خارجي قسمت غضروفي كانال باز شود و بتوان كانال استخواني را بررسي كرد . پس ازآن براي بررسي كانال شنوايي خارجي و پرده تمپان اتوسكوپي انجام مي شود . تعيين اندازه كانال كمك مي كند تا اسپكولوم با اندازه مناسب انتخاب شود . بايد بزرگترين اسپكولوم را كه به راحتي وارد كانال گوش بيمار ميشود ، انتخاب كرد . اسپكولوم طوري طراحي شده كه از قسمت غضروفي كانال ، جلوترنمي رود ولي اگر به داخل كانال وارد شود ، فشار مختصري ايجاد مي كند كه بسيار دردناك خواهد بود . براي بررسي كانال گوش ، سر بيمار بايد به سمت شانه مقابل متمايل باشد .

اگر جرم ، مجرا را مسدود كرده باشد و پرده تمپان قابل مشاهده نباشد ، لازم است كه آنرا از گوش خارج كرد . جرمي كه سخت و فشرده بوده يا در قسمت عمقي كانال باشد ، به سختي از كانال خارج مي شود. اكثر بيماران براي خارج كردن جرم گوش به متخصص گوش ارجاع داده مي شوند . براي خارج كردن جرم دركودكان بسيار كوچك ، معمولا“ از بيهوشي عمومي استفاده مي شود . براي مشاهده كل پرده از بررسيهاي اتوسكوپي و ميكروسكوپي استفاده مي شود . بخش شل پرده بين دو لايه قدامي و خلفي استخوان چكشي قرار گرفته است .

پارگي يا توكشيدگي عميق بخش شل پرده ممكن است نشان دهنده وجود كلستاتوم باشد . زوائد بلند و كوتاه استخوان چكشي ، زائده بلند سنداني و عصب كورداتمپاني در پرده طبيعي قابل مشاده هستند.

با اين حال ، اگر سر استخوان چشكي يا تنه استخوان سنداني ديده شو د، در قسمت فوقاني مجراي شنوايي خارجي و ديواره خارجي فضاي گوش مياني ، خوردگي ايجاد شده است . اين موارد اغلب در حضور كلستاتوم ظاهر ميشوند .

پرده رتركته كه مستقيما“ روي محل اتصال سنداني و ركابي قرار مي گيرد ، وضعيت خاصي ايجاد مي كند كه به آن Myringo stapedio pexy  گفته مي شود . در بسياري از موارد ، علت توكشيدگي طولاني اختلال عملكرد شيپور استاش است . اما ممكن است در اين شرايط شنوايي نزديك به حالت طبيعي باشد . اتوسكوپ پنوماتيك براي اعمال فشار مثبت و منفي به پرده استفاده مي شود . اين تغييرات فشار سبب ايجاد حركات قابل مشاهده در پرده تمپان مي شود . با استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك ، ازمايشگر ميتواند درجه حركات پرده را ارزيابي كند . براي مثال وجود مايع در گوش مياني سبب عدم حركت پرده مي شود .

پارگي پرده تمپان معمولا“ بدون وجود لايه مياني فيبروزي ، ترميم شده و پرده ثانويه نازكي ايجاد ميشود . در اغلب مواقع بدون استفاده از ميكروسكوپ نمي توان پارگي را از نئوتمپان نازك تشخيص داد . استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك هم به تشخيص اين مورد كمك ميكند . حركت پرده نازك ترميم شده نشان مي دهد كه پارگي بهبود يافته است . اديومتري ايمينانس نيز براي تاييد سالم بودن پرده استفاده مي شود . اگر پرده سالم باشد ، تمپانوگرام نوع A بدست مي آيد .

ناهنجاريهاي مختلف سبب ايجاد توده پشت پرده تمپان مي شوند . رنگ اين توده نيز بسيار مهم بوده و علت ضايعه را مشخص مي كند . براي مثال توده سفيد رنگ نشاه وجود كلستاتوم ، تمپانواسكلروز و يا به ندرت استئوماي گوش مياني است . توده آبي تيره ، ساختار عروق وريدي مانند وريد ژوگولار را نشان مي دهد. توده قرمز تيره نشان دهنده تومورهاي عروقي مانند تومورگلوموس تمپانيك يا بافت دانه دار است . وجود ضربان درتوده نشان مي دهد كه منشاء آن وريدي ياشريان است . اين امر با اعمال فشار مثبت به پرده و با استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك ثابت مي شود . فشار مثبت ، جريان خون داخل توده را كاهش داده و سبب سفيد شدن قسمتي از پرده كه روي توده گوش مياني است ، مي گردد . اين سفيد شدن نشان مي دهد كه علامت برآون مثبت بوده و توده يك نئوپلاسم عروقي است . در موارد اتواسكلروز معمولا“ يك لكه قرمز رنگ در ناحيه دريچه بيضي قابل مشاهده است كه ممكن است بعنوان توده تلقي شود ، اما در حقيقت بدليل فعاليت زياد عروقي در ناحيه استخواني است .

ارزيابي اتولوژيك بدون بررسي عصب صورتي كامل نمي شود. بايد از بيمار خواسته شود كه اخم كند، لبخند بزند، بيني خود را چروك دهد ، سوت بزند، دندانهاي خود را نشان دهد و چشمان خود را ببندد تا عصب هفتم بررسي شود . هر گونه عدم تقارن بين دو طرقه يا عدم توانايي درانجام هر يك از اين فعاليت ها بايد گزارش شود .

ارزيابي اوليه شنوايي:

ارزيابي اوليه شنوايي به منظور تشخيص يا پيگيري وضعيت دستگاه شنوايي محيطي كه شامل گوش خارجي، مياني و داخلي است ، انجام مي گيرد . تاريخچه گيري ، معاينه اتوسكوپي و در صورت لزوم تخليه جرم گوش از مراحل ابتدايي ارزيابي هستند . اندازه گيري آستانه هاي صورت خالص نيز از اصول پايه اي اين ارزيابي هاست . اندازه گيري آستانه هاي صوت خالص ، ميزان كم شنوايي ،‌شكل كم شنوايي و وجود تقارن يا عدم تقارن بين دو گوش را مشخص مي كند و درعين حال معيار استاندارد براي تعيين ناشنوايي ، ضايعه شنوايي يا معلوليت شنوايي است .

بعد از اينكه با اندازه گيري آستانه هاي صوت خالص ميزان كم شنوايي مشخص شد ، آزمونهاي گفتاري انجام مي شوند . يكي از دلايل انجام آزمونهاي گفتاري ، بلافاصله پس از ارزيابي مسير هوايي ، عدم جابجايي گوشي سطحي يا گوشي داخلي است . با اندازه گيري آستان دريافت گفتار، ميتوان ميزان اعتبار ارزيابي صوت خالص را تعيين كرده و نيز مرجعي براي انجام ازمون هاي گفتاري فوق آستانه ، مشخص نمود. اگر آستانه دريافت گفتار بسيار بهتر از معدل آستانه هاي صورت خالص باشد ، اعتبار ارزيابي صوت خالص ، سوال برانگيز است . در اين حالت ممكن است فرد متمارض باشد . اگر معدل آستانه هاي صوت خالص و آستانه هاي دريافت گفتار با يكديگر تفاوت قابل توجهي داشته باشند، بايد ارزيابي را مجددا“ انجام داده يا از آزمونهاي مخصوص متمارضين استفاده نمود.

آزمون تعيين امتياز تمايز گفتار با استفاده از لغات تك سيلابي ، توانايي ارتباط شنوايي را نشان داده و تاثير ارائه سطوح شدت بالا بر ميزان درك گفتار و انواع خطاهايي كه تحت شرايط كنترل شده ايجاد مي شود را بررسي مي كند .

تاريخچه گيري و نتايج اديومتري همراه با نحوه ارتباط برقرار كردن آزمايشگر با بيمار ، سطح عملكرد اجتماعي فرد را مشخص مي كند . اين اطلاعات در فرايند مشاوره به آزمايشگر كمك ميكند . آزمون تعيين امتياز تمايز گفتار ارزش تشخيصي محدودي دارد . با اين حال اگر اين امتياز ، 30 درصد يا كمتر باشد احتمال وجود ضايعه وراء حلزوني افزايش مي يابد . اما اگر 100% باشد احتمال وجود چنين ضايعه اي كم مي شود . ميزان امتياز تمايز گفتار مشخص مي كند كه درك گفتار فرد تا چه حد تغيير مي كند .

ارزيابي مسير استخواني معمولا“ بعد از ارزيابي مسيرهوايي و گفتار انجام مي شود . مسير استخواني حساسيت گوش داخلي را بررسي مي كند . بنابراين با توجه به نتايج آن مي توان مشخص كرد كه جراحي ترميمي گوش مياني موفقيت آميز خواهد بود يا خير . زيرا سالم بودن عصب و گوش داخلي دراين موارد حائز اهميت است .

عدم تغيير پذيري نتايج در آزمون بازآزمون مسير استخواني و تاثير عملكرد گوش خارجي ، مياني و حلزون بر آستانه هاي آن باعث شد تا ارزيابي مسير استخواني بعنوان يك آزمون معتبر در شنوايي شناسي مورد استفاده قرار گيرد . برخي از شنوايي شناسان اديومتري ايميتانس را جايگزين ارزيابي مسير استخواني مي كنند اما تجربيات باليني ثابت كرده ، اگر چه ارزيابي ايميتانس روش معتبر و كاملي است اما نبايد جايگزين آستان گيري رفتاري شود .

در مرحله بعد آزمايشگر بايد بيمار را از نتايج ارزيابي مطلع كرده و ميزان كم شنوايي ، مشكل كم شنوايي ، وضعيت تقارن بين گوش ها ، توانايي شنوايي فرد درهر يك از فركانس هاي پايين ، مياني و بالا و تاثير آن بر ارتباطات در شرايط شنيداري متفاوت را براي وي توضيح دهد . دراين بررسي ها بايد مشكل اصلي بيمار مشخص شده و با توجه به نيازمنديهاي او ، توصيه هاي لازم ارائه گردد . اين توصيه ها عبارتند از :

1- ارجاع پزشكي يا مشاوره اي

2- ارزيابي تكميلي شنوايي

3- ارزيابي سمعك

4- ارزيابي گفتار و زبان

5- بازتواني شنوايي

6- مشاوره درباره شرايط ارتباطي مختلف

مواردي كه نياز به ارجاع پزشكي دارند عبارتند از :

درد يا ناراحتي درگوش ، ترشح گوش ، كم شنوايي انتقالي ، كم شنوايي ناگهاني ، كم شنوايي نوساني يا پيشرونده سريع ، گيجي حاد يا مزمن و وزوز يكطرفه غير قابل توجيه . اين موارد از طرف موسسه دارو و غذاي امريكا تعيين شده است . اما در صورت تشخيص شنوايي شناس ، موارد ديگر نيز ممكن است به ارجاع پزشكي نيازمند باشد.

بيماراني كه براي انجام آزمون هاي تكميلي ارجاع مي شوند ، شامل دو دسته هستند :

1-    كودكان كم سن و سال يا بيماراني كه سطح رشد ذهني آنها درحدي است كه نمي توان ارزيابي كاملي برايشان انجام داد .

2- بيماراني كه در ارزيابي هاي اوليه ، علايم ضايعات شنوايي مركزي نظير علايم مربوط به عصب شنوايي يا سيستم عصبي مركزي شنوايي را نشان داده اند .

براي ارزيابي كودكان بايد از روشهاي مناسب با سن رشدي آنها استفاده كرد . برخي از اين روشها عبارتند از:

اديومتري مشاهده رفتار، اديومتري با استفاده از تقويت بينايي و اديومتري بازي كه در آنها از تحريكات گفتاري و غير گفتاري استفاده مي شود . ارزيابي هايي كه نياز به پاسخ دهي فرد ندارند عبارتند از : تمپانومتري، ايميتانس استاتيك ، رفلكس اكوستيك ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي و پاسخ هاي انتشار صوتي . آزمونهايي كه براي ارزيابي عصب شنوايي و سيستم مركزي شنوايي استفاده مي شودند شامل آستانه هاي رفلكس اكوستيك و زوال رفلكس ، الگوهاي رفلكس اكوستيك ، پتانسيل هاي برانگيخته شنوايي ، گفتار با اعوجاج ، تحريك دو گوشي ، مرتبه بندي زماني تحريك ، الگوهاي پوشش ، ارزيابي فيزيولوژيك فعاليت مغزي شامل جريان خون، سرعت فعاليت متابوليك و فعاليت الكتريكي مي باشند.

اعتبار آزمونهاي شنوايي :

روشهاي متفاوتي براي ارزيابي دستگاه شنوايي وجود دارد . اما به راستي بهترين روش براي تشخيص ضايعات شنوايي كدام است ؟ براي تعيين اين آزمونها در كاربردهاي تشخيصي ، معيارهاي متفاوتي وجود دارد كه در جدول زير توضيح داده شده است .

هر آزمايشگر بايد با توجه به هدف آزمون ، ويژگي هاي بيمار و معيارهاي ارزشيابي آزمون ، بهترين روش را براي ارزيابي بيمارو تشخيص ضايعات شنوايي بكار گيرد . ضمنا“ آزمون بايد قابليت تكرار پذيري بالايي داشته باشد . با كنترل تنظيم دستگاه ، انتخاب روش مناسب براي انجام آزمون و كنترل متغيرهاي بيمار مي توان اعتبار آزمون را در حد بالايي كنترل كرد .

طبيعي

غير طبيعي

مثبت كاذب(B)

حساسيت(A)

رد

ويژگي (D)

منفي كاذب(C)

قبول

 

افراد مبتلا كه در آزمون رد شده اند = 100 ×  A = حساسيت

             كل افراد مبتلا                            A +C

 

 

افراد مبتلا كه در آزمون قبول شده اند = 100 ×  C = منفي كاذب

             كل افراد مبتلا                            A +C

 

شيوع بيماري و كارآيي آزمون :

براي تخمين كارايي يك آزمون نه تنها بايد حساسيت و ويژگي آن را بدانيم بلكه بايد از ميزان شيوع بيماري در جمعيت مورد مطالعه نيز آگاهي داشته باشيم . ميزان شيوع عبارت است از درصدي از افراد مورد مطالعه كه در زمان انجام آزمون مبتلا به بيماري هستند. ميانگين ميزان شيوع تومورهاي اكوستيك در افراد مشكوك به ضايعه وراء حلزوني ، حدود 5 درصد است.

استفاده از تاريخچه گيري و انجام آزمونهاي شنوايي به طور توام ، كليدي براي تشخيص و ارجاع مناسب بيماران است . اديومتري صوت خالص و آزمون تعيين امتياز تمايز گفتار از مهمترين آزمون هاي شنوايي هستند كه ميزان و الگوي كم شنوايي را مشخص مي كنند. آزمون هاي مختلف بر اساس كارايي طبقه بندي شده اند ، بنابراين با صرف وقت و هزينه كمتر مي توان به تشخيص درست رسيد .

آزمونهاي دياپازوني :

دياپازون ها بمدت طولاني براي ارزيابي شنوايي استفاده مي شوند . هدف از انجام اين ازمون ها بررسي وجود كم شنوايي و ارزيابي بخش انتقالي است و درحاليك اديومترهاي كاليبره مسيره هوايي و مسير استخواني به طور گسترده جايگزين دياپازون ها شده اند ، اما هنوز شنوايي شناسان از برخي از اين آزمون ها استفاده مي كنند. معمول ترين اين آزمون ها ، آزمون رينه و و بر هستند . نتايج اين آزمون ها وابسته به وجود يا عدم وجود اثر انسداد است كه در فركانس هاي پايين ديده مي شود . به همين دليل اين آزمون ها معمولا“ در فركانس هاي پايين انجام مي شود . آزمونهاي وبر و بينگ با استفاده از دستگاه اديومتر نيز انجام مي شوند. در آزمون وبر ، مرتعش كننده مسير استخواني در خط مياني سر و در يك ناحيه صاف قرار مي گيرد . سيگنال ها در فركانس هاي 250 ، 500 يا 1000 هرتز با شدت قابل شنيدن ارائه مي شوند و از بيمار سوال مي شود كه صدا را از كدام طرف مي شنود .

با استفاده ازآزمون بينگ مي توان ضايعات انتقالي را از ضايعات حسي- عصبي يا افراد طبيعي تشخيص داد. آزمون بينگ بر اصل اثر انسداد پايه گذاري شده است و دركم شنواييهاي دو طرفه استفاده ميشود .اگر گوش طبيعي يا مبتلا به ضايعه حسي عصبي مسدود شود ، محرك بلندتر شنيده مي شود . مرتعش كننده استخواني روي ماستوييد قرار گرفته و محرك ارائه مي شود . درحين شنيدن محرك ، گوش مسدود مي گردد. اين عمل معمولا“ با فشردن زبانه گوش انجام مي گيرد . اگر فرد مبتلا به ضايعه انتقالي باشد ، با انسداد كانال ، صدا بلندتر نخواهد شد . يكي ديگر از آزمونهاي دياپازوني كه امروزه كمتر مورد استفاده قرار مي گيرد ، آزمون شواباخ است كه در آن كم شنوايي ازنظر كمي مورد بررسي قرار مي گيرد . در اين آزمون ، دياپازون مرتعش شده و روي ماستوييد بيمار قرار مي گيرد . هنگامي كه بيمار ديگر صدا را نشنيد . آزمايشگر دياپازون را روي ماستوييد خود گذاشته و تا هنگامي كه سيگنال را مي شنود ، زمان را اندازه مي گيرد . يكي از معايب اين ازمون ، اين است كه آزمايشگر بايد شنوايي طبيعي داشته باشد . نتيجه بصورت مدت زماني كه آزمايشگر محرك را بيشتر از بيمار شنيده است ، بيان مي شود . مثلا“ اگر آزمايشگر سيگنال را 10 ثانيه بيشتر بشنود ، نتيجه به صورت 10 ثانيه كاهش يافته نسبت به شنوايي طبيعي بيان مي شود.

تفسير نتايج آزمون هاي دياپازوني :

1- وبر

در آزمون وبر اگر محرك به سمت گوش ضعيف تر جهت پيدا كند ، ضايعه انتقالي است زيرا بدليل اثر انسداد ، شنوايي استخواني گوش آسيب ديده بهتر مي شود .

اگر محرك به سمت گوش بهتر جهت پيدا كند ، ضايعه حسي عصبي است ، زيرا حلزوني كه حساسيت شنوايي بهتري دارد ، محرك را تشخيص مي دهد .

اما اگر صدا از خط وسط شنيده شده و به هيچ يك از گوش ها جهت پيدا نكرد ، تفاوت قابل توجهي بين دو گوش نيست .

2- رينه

رينه مثبت : محرك از طريق مسير هوايي ، طولاني تر از مسير استخواني شنيده مي شود .(AC>BC) اين نتيجه در افراد طبيعي و افراد با ضايعه حسي عصبي ديده مي شود .

رينه منفي : محرك از طريق مسير استخواني طولاني تر از مسير هوايي شنيده مي شود . (BC>AC) اين نتيجه در افراد مبتلا به ضايعه انتقالي ديده مي شود .

در تفسير نتايج رينه بايد دقت كرد . اگر گوش غير آزمايشي نسبت به گوش آزمايشي ، شنوايي استخواني بهتري داشته باشد ، هنگامي كه دياپازون روي ماستوييد قرار بگيرد ، محرك به سمت مقابل انتقال يافته و در گوش غير ازمايشي شنيده مي شود و ممكن است به اشتباه ضايعه انتقالي تشخيص داده شود .

3- بينگ

در آزمايشات بينگ نوسان ساز استخواني روي ماستوييد قرار گرفته و محرك ارائه مي شود . در حين شنيدن محرك ، گوش مسدود مي گردد . اين عمل با فشردن زبانه گوش انجام مي گيرد . اگر فرد مبتلا به ضايعه انتقالي باشد با انسداد كامل ، صدا بلندتر نخواهد شد. اما اگر فرد طبيعي بوده يا ضايعه حسي عصبي داشته باشد محرك را بلندتر مي شنود.

گزارش بيمار :

دو بيمار گزارش شده اند كه دچار كم شنوايي ناگهاني يكطرفه شده و مبتلا به اسكلروز متعدد بوده اند اين بيماران به ميزان مختلف دچار اختلالات دستگاه شنوايي بودند . مثال ها نشان مي دهد كه نتايج ازمون هاي شنوايي براي تشخيص پزشكي مفيد هستند . دو بيمار مبتلا به اسكلروز متعدد :

بيمار اول خانم 46 ساله اي است كه دچاركم شنوايي ناگهاني در گوش چپ ، وزوز و احساس پري در گوش است . او به سرگيجه ، دوبيني و ضعف عصب صوتي مبتلا نبود . وجود اسكلروز متعدد قبلا“ به وسيله علايم نورولوژيك تشخيص داده شده بود . نتايج اديومتري صوت خالص ، در گوش راست شنوايي طبيعي و در گوش چپ كم شنوايي حسي- عصبي درحد متوسط شديد در فركانس هاي مياني و بالا را نشان داد . امتياز تمايز گفتار در گوش چپ براي گفتار پيوسته 27 درصد و براي لغات 15 درصد بود . اما نتيجه اين آزمون در گوش راست 100% بود . نتايج تمپانومتري در هردو طرف عملكرد طبيعي گوش مياني را نشان داد. آستانه هاي رفلكس اكوستيك همانسويي و دگرسويي طبيعي بوده و در فركانس هاي 500 و 1000 هرتز زوال ديده نشد . پاسخ هاي انتشار صوتي گذار در گوش راست وجود داشت ، اما درگوش چپ حذف شده بود . تا جايي كه قابل شنيدن باشد . پس از آن شدت مجددا“ كاهش مي يافت و اين روند تا جايي ادامه مي يافت كه حداقل سه بار پاسخ بدست آيد .

روش اصلاح شده Hughson – westlake :

در اين روش شدت محرك از سطح پايين تر از آستانه آغاز شده و در گامهاي dB 5 افزايش مي يابد . تا بيمار به محرك پاسخ دهد . در اين روش از افزايش هاي dB 5 و كاهش هاي dB 10 استفاده مي شود . هر بار كه بيمار محرك را شنيد شدت 10 دسي بلي كاهش مي يابد و اگر نشنيد dB 5 افزايش مي يابد و اين روند تكرار مي شود . دليل استفاده از روش صعودي جلوگيري از خطاي ناشي از حدس زدن توسط بيمار است . اگر بيمار طبق روش نزولي به محرك قابل شنيدن پاسخ دهد با كاهش شدت حتي در صورت نشنيدن صدا ،‌ باز هم پاسخ ميدهد . يعني بيمار پاسخ موزون دارد . آستانه ها در روش نزولي نسبت به روش صعودي ، اندكي پايين تر بدست مي آيند .

استفاده از گامهاي dB 5 باعث مي شود خطاي اندازه گيري به dB 5 ± و در بعضي موارد به dB 15 ± برسد . طبق نظر آزمايشگران ، بيمار در يك سطح شدت به 100 % موارد پاسخ داده و در 5 دسي بلي پايين تر از آن به 0 % پاسخ مي دهد . شدتي كه درآن بيمار به 50 % موارد پاسخ دهد آستانه بوده و بين اين دو قرار دارد . در روش اصلاح شده H-W آستانه با تغيير پذيري 30% - 20% نسبت به روش حدود تعيين مي شود . تحقيقات ثابت كرده تفاوت آستانه تعيين شده با دو روش طولاني مدت و روش تخميني با صرف وقت كمتر ، از نظر باليني تفاوت چشمگيري ندارند.

روش ASHA :

روش اصلاح شده H-W است كه شامل مراحل زير است :

1- ابتدا محرك در سطح قابل شنيدن ارائه مي شود . ارائه محرك در افراد طبيعي dB 30 و در افرادي گه دچار كم شنوايي هستند dB 70 است .

2- اگر بيمار صوت را نشنيد شدت محرك درگامهاي dB 20 افزايش مي يابد تا فرد صدا را بشنود.

3- هنگامي كه بيمار به محرك پاسخ داد شدت در گامهاي  10 كاهش مي يابد تا محرك غير قابل شنيدن شود .

4- هنگامي كه بيمار ديگر پاسخ نداد ، شدت در گامهاي dB 5 افزايش مي يابد تا محرم قابل شنيدن شود .

5- شدت در گامهاي dB 10 كاهش مي يابد و اين روند ادامه مي يابد .

6- آستانه شنوايي پايين ترين سطح شنوايي است كه فرد به نيمي از موارد ارائه ، پاسخ مي دهد . روش انجام آزمون صعودي بوده و بيمار بايد از هر سه بار ارائه حداقل به دو مورد پاسخ دهد.

روش ANSI :

اين روش بعنوان روش جاروب شدتي شناخته شده است . دراين روش صوت خالص ممتد با حداقل شدت دستگاه اديومتر ارائه مي شود و شدت آن به طور تدريجي افزايش مي يابد تا جايي كه بيمار محرك را بشنود. سپس محرك قطع شده و دوباره ارائه مي شود . اگر بيمار براي بار دوم نيز آن را شنيد ، شدت در گامهاي dB 10 كاهش مي يابد . اين دو روش تفاوت قابل توجهي ندارند . اما روش جاروب شدتي سريعتر از روش اصلاح شده H-W است . براي تعيين آستانه بايد 4 تا 5 سري محرك به روش صعودي ارائه شود و فرد حداقل به 3 سري پاسخ داده شود . چون اين روش با روش ANSI تفاوت قابل توجهي ندارد توصيه شده كه از روش ANSI استفاده شود .

نكات مربوط به كودكان و جمعيت هاي خاص :

ارزيابي صوت خالص به روش استاندارد براي همه گروهها مناسب نيست . براي ارزيابي كودكان بايد تغييراتي در روش معمول ايجاد كرد . نوزادان و كودكان نوپا به محرك صوت خالص ، پاسخ محدودي دارند . به همين جهت براي ارزيابي آنها بايد از تحريكات ديگري استفاده كرد . اين امر همچنين در افراد مبتلا به آسيب هاي فيزيكي شديد و افرادي كه دچار تاخير رشدي هستند نيز صادق است .

فركانس محرك:

گوش انسان مي تواند فركانس بين 20 هرتز تا 20 هزار هرتز را درك كند اما تنها فركانس هاي 300 تا 3000 هرتز براي درك گفتارحائز اهميت هستند. فركانس 3000 هرتز بدين جهت ارزيابي مي شود كه در درك گفتار نقش مهمي دارد و نتيجه آن در تعيين درصد كم شنوايي مورد استفاده قرار مي گيرد . فركانس 6000 هرتز درتشخيص كم شنوايي ناشي از نويز حائز اهميت است .

گوش انسان در ناحيه فركانس هاي مياني بين 1000 تا 1500 هرتز، حساسيت بسيار بالايي دارد . هرچه فركانس افزايش يابد ، فرد صدا را با ارتفاع بيشتري درك مي كند . در واقع ارتفاع ، درك فرد از فركانس است.

فركانس هاي مورد ارزيابي عبارتند از: 1000 و 2000 و 4000 و 8000 و 250 و 500 هرتز . اما اگر اختلاف آستانه بين دواكتاو مجاور برابر يا بيشتر از dB20 باشد ، بايد فركانس هاي بين اكتاوي يعني 6000 و 3000 و 1500 و 750 هرتز نيز ارزيابي شوند . اين اطلاعات براي تجويز وسيله كمك شنيداري و پيگيري وضعيت با انسداد كانال گوش در هنگام صحبت كردن به راحتي ميتوان اين اثر را مشاهده كرد . اين انسداد سبب عدم خروج صوت از كانال گوش و عبور بيشتر آن از پرده تمپان مي شود . در نتيجه آستانه هاي BC در فركانس هاي پايين بهتر مي شود . از نظر باليني اثر انسداد مهمترين مسئله در تعيين آستانه هاي BC براي تنظيم سمعك است . انسداد كانال گوش به وسيله قالب سبب مي شود كه فرد صداي خود را بلندتر بشنود . اينحالت در اكثر موارد ناراحت كننده است.

ارزيابي BC يكي از مهمترين قسمت هاي ارزيابي باليني است . آزمايشگر با استفاده از آستانه هاي مسير استخواني حساسيت گوش داخلي را تعيين كرده و آن را با نتايج مسير هوايي مقايسه مي كند . تفاوت بين اين دو آستانه اطلاعات تشخيصي مفيدي درباره نوع كم شنوايي دراختيار آزمايشگر قرار مي دهد . BC در فركانس هاي 250 تا 4000 هرتز در هر اكتاو ، اندازه گيري مي شود  .برخي موارد فركانس 6000 هرتز نيز ارزيابي مي شود . اين فركانس در شرايط كلاپس كانال بسيار مفيد است .

عواملي كه ارزيابي مسير استخواني را تحت تاثير قرار مي دهند:

1- تفاوت در اندازه جمجمه ، ضخامت پوست و استخوانهاي جمجمه ازجمله عوامل غير قابل كنترل هستند . تغيير پذيري آزمون - بازآزمون مسيرهوايي در بزرگسالان dB 5 است . در صورتي كه اين تغيير پذيري در مسير استخواني به 10 و گاهي dB 15 مي رسد. 

2- چون براي ارتعاش مرتعش كننده استخواني انرژي بيشتري لازم است ، حداكثرخروجي در ارزيابي مسير استخواني محدود است . حداكثر خروجي در فركانس هاي مختلف بشرح زير است :

dB 40 در 250 هرتز ، dB50 در 500 هرتز ، dB 70-60 در1000 تا 4000 هرتز . بنابراين هنگامي كه آستانه هاي مسير هوايي به ميزان dB 15-10 بيشتر از مقادير ذكر شده باشد ، با ارزيابي مسير استخواني، نمي توان مشخص كرد كه فرد ضايعه حسي عصبي دارد يا ضايعه انتقالي .

3- اگرشدت محرك در فركانس هاي 250 و 500 هرتز به dBHL 55- 35 برسد ، فرد محرك را از طريق حس لامسه و ارتعاش درك ميكند . بنابراين پاسخ هاي BC كه در اين محدوده فركانسي در شدتهاي dBHL 55- 35 بدست مي آيند . ممكن است نتيجه پاسخ بيمار به ارتعاش باشد نه محرك شنوايي.

4- كاهش بين گوشي در مسير استخواني، dB 10-5 است ، بنابراين وجود كمترين اختلاف بين شنوايي دو گوش سبب مي شود كه محرك BC به گوش مقابل بردس. به همين جهت ارزيابي مسير استخواني نيازمند ارائه پوشش است . عدم استفاده از پوشش سبب بروز اشتباهاتي در تعيين نوع و ميزان كم شنوايي ميشود .

5- اثر نويز محيط در ارزيابي مسير استخواني بيشتر است زيرا كانال گوش پوشيده نشده ست . اما در ارزيابي مسير هوايي كانال گوش با گوشي سطح گوشي پوشيده شده است و بالشتك گوشي به كاهش نويز محيط كمك مي كند . ارزيابي BC ممكن است با كانال گوش مسدود انجام شود كه آستانه مطلق استخواني نام دارد . اما اگر كانال گوش باز باشد ، آستانه نسبي استخواني ناميده مي شود . استاندارد 1996 ANSI بر اساس ارزيابي BC با گوش باز عنوان شده است .

گسيختگي زنجيره استخوانچه اي:

هنگامي كه زنجيره استخوانچه اي دچار گسيختگي شود هر دو اثرماند استخوانچه اي و استخواني صماخي از بين مي رود . آستانه هاي BC خصوصا“ در فركانس KHZ 2 ،‌مشاهده مي شود. اما بعد از جراحي ترميمي ، آستانه هاي مسير استخواني به حالت طبيعي بر مي گردد .

تفسيرنتايج :

نتايج ارزيابي مسير هوايي و استخواني بر روي اديوگرام رسم ميشود . فركانس روي محور افقي و شدت روي محور عمودي قرار دارد. اطلاعات گوش راست با رنگ قرمز و اطلاعات گوش چپ با رنگ آبي ثبت ميشوند . گاهي براي هرگوش يك اديوگرام مجزا رسم مي شو د. هدف اوليه از ارزيابي صوت خالص تعيين نوع و ميزان كم شنوايي است . ميزان كم شنوايي براساس ميانگين آستانه هاي شنوايي در سه فركانس 500 و 1000و 2000 هرتز محاسبه مي شود . زيرا اين فركانس ها نقش مهمي در درك گفتار دارند . بنابراين افت شنوايي در اين ناحيه ميزام معلوليت شنيداري فرد را تعيين مي كند .  كاهش آستانه هاي شنوايي در حد dB 25- 20 دركودكان ، سبب كاهش قابل توجهي در حساسيت كودك شده و او را در گروه كم شنوايان خفيف قرار ميدهد . برخي از شنوايي شناسان با استفاده از فرمول هاي ويژه ، درصد كم شنوايي را براساس يافته هاي اديومتري محاسبه مي كنند. اين روش هاي در واحدهاي توانبخشي و نيز براي افراد مبتلا به كم شنوايي ناشي از نويز كاربرد گسترده اي دارند .

انواع كم شنوايي:

1- شنوايي طبيعي :

در اين حالت آستانه هاي شنوايي مسير هوايي و استخواني در كودكان درناحيه 15-0 و در بزرگسالان در ناحيه dBHL 25-0 قرار دارند . در بعضي موارد ، گزارش شده آستانه شنوايي پايين تر از dbHL (5-) است. با اين حال اين مورد ندرت پيش مي آيد و اگر به طور مكرر اتفاق افتاد بايد تنظيم دستگاه اديومتر را كنترل كرد . ميانگين آستانه هاي صوت خالص فرد بايد با اختلاف dB 10-5 درمحدوده درك گفتار وي باشد . در صورت اختلاف بيشتر ، آزمايشگر بايد روش آزمون و تجهيزات مورد استفاده را كنترل كند تا از صحت آن اطمينان يابد . در برخي موارد اين اختلاف مربوط به بيمار است ، زيرا ممكن است فرد متمارض باشد .

2- كم شنوايي انتقالي :

بررسي سيستم گوش مياني نيز وجود اختلال انتقالي را تاييد مي كند . حداكثر افت انتقالي dbHL  70- 60 است . زيرا دراين شدت مسير هوايي به ارتعاش جمجمه پاسخ ميدهد. بنابراين افت بيشتر از dbHL70-60 منحصرا“ مربوط به ضايعه انتقالي نيست . اين افراد داراي دو مشخصه بارز هستند كه آنها را از افراد طبيعي و ضايعات حسي عصبي مجزا مي كند .

1- درك گفتار در سطح راحت شنيداري ، درحد طبيعي است.

2- اين افراد بدليل اثر انسداد ناشي از ضايعه انتقالي ، صداي خود را بلندتر از افراد طبيعي مي شنوند ، بنابراين آهسته تر صحبت مي كنند.

3- كم شنوايي حسي عصبي :

ويژگي هاي اين افراد عبارت است از :

1-    بلند صحبت كردن

2-     وجود اشكال در تمايز گفتار

3-    رشد غير طبيعي احساس بلندي

1- علت بلند صحبت كردن دراين افراد ، افت آستانه هاي مسير استخواني است . بنابراين فرد صداي خود را براحتي نمي شنود و نمي تواند آن را تنظيم كند . در نتيجه براي شنيدن صداي خود بايد بلندتر صحبت كند. اما اين ويژگي در همه افراد با ضايعه حسي عصبي ديده نمي شود .

2- اشكال در تمايز گفتار : بدليل كاهش فيبرهاي عصب شنوايي ، تحريكات گفتاري دچار اعوعاج شده و تمايز لغات را كاهش ميدهند. اكثرافراد حسي عصبي در فركانس هاي پايين نسبت به فركانس هاي بالا شنوايي بهتري دارند . همخوانها بيشتر در ناحيه فركانس هاي بالا و واكه ها در ناحيه فركانس هاي پايين قرار دارند. بنابراين همخوانها به راحتي شنيده نشده و نيز در هم آميخته مي شوند . آزمايشگر بايد بخاطر داشته باشد كه اگر چه گفتار براي فرد قابل شنيدن است ، اما قابل درك نيست.

3- ركروتمنت : عبارت است از رشد ناگهاني و غير طبيعي احساس بلندي كه با افزايش شدت محرك انطباق ندارد . يعني محدوده پويايي فرد كاهش يافته است . محدوده پويايي ، اختلاف شدت بين آستانه و سطح ناراحتي فرد است . بدليل وجود ركروتمنت و اختلال تمايز گفتار ، افراد حسي عصبي نسبت به افراد طبيعي و انتقالي در محيط پر سر و صدا مشكلات بيشتري دارند.

4-كم شنوايي آميخته :

5- متمارضين ؛

اين افراد ادعا مي كنند كه دچار كم شنوايي هستند اما ارزيابي هاي شنوايي نشان مي دهد كه يا كم شنوايي وجود ندارد و يا ميزان آن به شدت ذكرشده توسط فرد نيست .

6- اختلال شنوايي مركزي :

عبارت است از اختلال در پردازش اطلاعات شنيداري ، كه شامل درك و عملكرد زباني است . اختلال در اين سيستم سبب اختلال در برقراري ارتباط مي شود.

توانايي پردازش مركزي عبارت است از:

1- توجه ، تمايز و تشخيص تحريكات صوتي .

2- ترجمه اطلاعات دستگاه محيطي و دستگاه عصبي مركزي

3- فيلتر كردن ، مرتب كردن و تركيب اطلاعات در سطح دركي مناسب

4- اصلاح كردن ، مرتب كردن و بازيافت اطلاعات.

5- تجزيه و رمز گشايي تحريكات اكوستيكي با استفاده از اطلاعات فونولوژيكي ، جمله سازي ، اشارات زباني و بيان .

6- تعيين معاني تحريكات اكوستيكي با استفاده از مفاهيم زباني و غير زباني

نوروپاتي شنوايي :

عبارت است از وجود ناهنجاري در سيستم شنوايي . اين اختلال از انواع كم شنوايي نيست ، بلكه اختلال عملكرد دستگاه شنوايي است . در اين وضعيت آستانه هاي شنوايي در ناحيه ملايم تا متوسط قرار دارند و عملكرد حلزون طبيعي است . عملكرد حلزون با استفاده از آزمونهاي OAE وميكروفونيك حلزون بررسي مي شود اما پاسخ هاي شنوايي ساقه مغز (ABR) غير طبيعي است يا بعد از موج I افزايش يافته است . توانايي درك گفتار نسبت به ميانگين آستانه هاي صوت خالص پايين تر است . نوروپاتي شنوايي نتيجه كاهش فعاليت همزماني عصب شنوايي است .

ناتواني شنوايي و معلوليت شنوايي :

با استفاده از اطلاعات ارزيابي صوت خالص نمي توان به طور دقيق مشكلات ارتباطي ، اجتماعي و عاطفي فرد را تعيين كرد . اما مي توان با توجه به ميزان كم شنوايي حدود اين مشكلات را پيش بيني نمود. ميزان مشكلات ارتباطي به عوامل مختلفي وابسته است . از جمله نوع كم شنوايي ، ميزان كم شنوايي و درگيري يك يا دو گوش . براي مثال فردي كه يك گوش طبيعي و يك گوش آسيب ديده دارد ، در سكوت به راحتي گفتار را درك ميكند اما در حضور نويز دچار مشكل مي شود .

ناتواني شنيداري عبارت است از محدوديت عملكرد دستگاه شنوايي اما معلوليت شنوايي اثركم شنوايي بر عملكرد و زندگي فرد را نشان ميدهد . چون ميزان ناتواني و معلوليت شنوايي در بيماران مختلف ، متفاوت است ، شنوايي شناس بايد اين موارد را در هر فرد به خوبي بررسي كند . تعيين اين موارد به آزمايشگر كمك مي كند تا برنامه توانبخشي مناسبي براي بيمار فراهم كند .

با استفاده از پرسشنامه هاي خود ارزياب مي توان ميزان ناتواني و معلوليت شنوايي را تعيين كرد . اين پرسشنامه ها شامل بخشهاي مختلفي ست كه اثرات كم شنوايي در محيط هاي شنيداري متفاوت ، ميزان درك گفتار ، وضعيت احساسي و اجتماعي و اثرات كم شنوايي بر كيفيت زندگي فرد را بررسي مي كند .

ناشنوايي در برابر سخت شنوايي :

ناشنوا به فردي اطلاق مي شود كه حساسيت شنوايي او به شدت آسيب ديده باشد و بتواند از اطلاعات ورودي شنوايي براي برقراري ارتباط استفاده كند . اما سخت شنوا فردي است كه با وجود كم شنوايي قادر است از حس شنوايي بعنوان يك كانال ارتباطي استفاده كرده و برخي وروديهاي صوتي را درك كند ، هردو گروه فوق با استفاده از حس بينايي و گفتارخواني توانايي بيشتري در درك گفتار بدست مي آورند.

اشكال متفاوت اديوگرام ها :

اطلاعات تشخيصي و توانبخشي را درباره فرد در اختيار مي گذارند.

گزارش بيمار:

1- پيرگوشي :

نمودار شنوايي در اكثر افراد مبتلا به افت فركانس هاي بالا بصورت شيب تدريجي است . آستانه ها در هر دو گوش متقارن است و فاصله راه هوايي و استخواني وجود ندارد . اين شرايط وضعيت معمول پيرگوشي است .

2-كم شنوايي ناشي از نويز :

 افت شنوايي نامتقارن ، در يك فركانس ديده مي شود . در اين مثال بيمار يك شكارچي راست دست است كه در هنگام تيراندازي انتهاي تفنگ در سمت گوش چپ قرار مي گيرد و باعث افت شنوايي فركانس 4 كيلو هرتز در گوش چپ مي شود . افت 4 كيلو هرتز بدليل بوجود آمدن اشكال در ناحيه مربوط به 4000 هرتز در حلزون است . يكي از دلايل ديگر ، فركانس رزونانس گوش خارجي و مياني است كه حدود 2800 هرتز است . علت ديگر ، پديده گسترش رو به بالا است . در شدت هاي بالا ، افت شنوايي ناشي از نويز در اكتاو بالاتر از فركانس نويز ديده مي شود كه حدودا“ ناحيه 4 كيلو هرتز است .

4-    كم شنوايي ناشي از مسموميت دارويي :

بيماركودك 7 ساله اي است كه يك تومور سرطاني از ناحيه مغزي وي خارج شده است و پس از جراحي از دوز بالاي داروهاي سميت زا براي گوش استفاده كرده كه سبب افت عميق در فركانس هاي بالا شده است . ارزيابي فركانس بين اكتاوي 3 كيلو هرتز دراين مورد بسيار مهم بوده و كارايي سمعك را تعيين ميكند.

4- اوتيت سروز مياني دو طرفه :

بيماركودك 5 ساله اي است كه مبتلا به اوتيت سروز دو طرفه است . تمپانوگرام او هموار بوده و نشاندهنده عدم حركت پرده تمپان است . بدليل تجمع مكرر مايع در گوش مياني ، استفاده از سمعك توصيه شده است . در بعضي از موارد بدليل طولاني شدن بيماري ، ممكن است حساسيت حلزون نيز تحت تاثير قرار گيرد.

5- كلاپس كانال گوش :

اين مورد اثر ايجاد كلاپس در نتايج ارزيابي شنوايي را نشان ميدهد . ممكن است همه فركانس ها تحت تاثير قرار گيرند. اما در اكثر موارد تنها فركانس هاي بالا متاثر مي شوند .

6- كم شنوايي نامتقارن دو طرفه :

در اين مورد گوش راست شنوايي حسي عصبي متوسط با شكل نزولي دارد . اما گوش چپ كم شنوايي آميخته شديد تا عميق را نشان مي دهد . آستانه هاي مسير استخواني در هر دو گوش راست و چپ مشابه هستند. گوش چپ ABG قابل توجهي نشان مي دهد. نتايج راديوگرافي وجود اتواسكلروز را تاييد ميكند . اين فرد بايد تحت جراحي قرار گيرد . انتظار مي رود بعد از جراحي ABG ازبين برود اما در بيماران مبتلا به اتواسكلروز و ساير بيماريهايي كه سبب سخت شدن زنجيره استخوانچه اي مي شوند ، پس از جراحي آستانه هاي مسير استخواني نيز مانند آستانه هاي مسير هوايي بهبود مي يابند.

غربالگري شنوايي :

هدف از غربالگري ، تشخيص بموقع افراد دچار ضايعه و ارجاع آنها براي انجام ارزيابي كامل ، دريافت اقدامات درماني يا خدمات توانبخشي است . حساسيت و ويژگي اين آزمون ها بايد بالا بوده و نتايج مثبت كاذب يا منفي كاذب در آن پايين باشد . ارزيابي مسير هوايي مدتهاست براي غربالگري شنوايي مورد استفاده قرار مي گيرد .

آزمونهاي غربالگري براي محدوده سني نوزادان تا افراد بالاي 65 سال در زير مطرح شده است .

مواردي كه بايد در ارزيابي غربالگري مورد توجه قرار گيرند عبارتند از :

1-    سطوح نويز محيط

2-    معيارهاي قبول يا رد شدن در آزمون

3-    انجام آزمون ها به طور دوره اي

4-    معيار ارجاع پزشكي

5-    معيار ارجاع اديولوژيك

6-    ثبت يافته ها

1-    سن: از تولد تا 4 سالگي :

نوع آزمون : پاسخ هاي انتشار صوتي و پاسخ هاي شنيداري ساقه مغز

ضرورت انجام غربالگري ، همه نوزادان در بيمارستان مورد ارزيابي غربالگري قرار نمي گيرند . تنها كودكاني بررسي مي شوند كه شرايط زير را داشته باشند :

1- نگراني والدين

2- تاخير گفتاري

3- تاخير زباني

4- وجود مشكلات رفتاري

5- مشكلات اجتماعي

6- وجود مشكل در مدرسه

موارد ارجاعي :

1- افراد در معرض خطر كه قبلا“ مورد ارزيابي غربالگري قرار نگرفتند.

2- افرادي كه در ارزيابي هاي OAE  و ABR رد شده اند .

3- افرادي كه 3ماه مداوم اوتيت مياني دو طرفه با تجمع مايع داشته باشند.

2- 4 تا 18 سالگي :

نوع آزمون : غربالگري اديومتري در فركانس هاي 1000 و 2000 و 4000 هرتز در شدت dBHL 20 . ضرورت انجام غربالگري : غربالگري شنوايي در مدارس : شرايط كودكاني كه بايد مورد ارزيابي قرار گيرند مانند رده سني قبل است بعلاوه اينكه در اين گروه سني كودكاني كه در معرض نويز قرار دارند نيز بايد بررسي شوند .

موارد ارجاعي :

1- غربالگري مجدد بلافاصله پس از انجام آزمون در افرادي كه در هر يك از فركانس هاي مورد ارزيابي در هر گوش رد شده اند.

2- غربالگري مجدد در 1 تا 2 هفته بعد در افرادي كه رد شده اند .

3- ارجاع افرادي كه درمرحله دوم غربالگري نيز رد شده اند .

65 18 سالگي :

نوع آزمون : غربالگري اديومتري در فركانس هاي 500 و 1 و 2 و 4 كيلو هرتز در شدت dBHL 25 .

ضرورت انجام غربالگري :

1- ارزيابي دوره اي

2- وجود مشكل در خانواده يا فاميل

3- ضعف يا كاهش فعاليتهاي اجتماعي و كاري

4- قرارگيري در معرض نويز

موارد ارجاعي : مراجعه شود به محدوده سني 18 4 سالگي

65 سال به بالا:

نوع آزمون : اديومتري غربالگري در شدت dB 25 يا dB 40 در فركانس هاي 500  و 1000 و 2000 و 4000 هرتز كه اديوسكوپ نام دارد .

ضرورت انجام غربالگري :

1-    ارزيابي دوره اي

2-    وجود مشكل در خانواده يا فاميل

3- ضعف يا كاهش فعاليتهاي اجتماعي و كاري

4- قرارگيري در معرض نويز

5- طبق توصيه OSHA غربالگري كافي نبوده و بايد آستانه گيري انجام شود .

موارد ارجاعي :

1- افرادي كه در شدت dB 25 رد شده اند و مشكل دارند ، تحت مشاوره قرار گيرند.

2- افرادي كه در شدت dB 40 در هر فركانس به جز 4000 هرتز رد شده اند ، ارجاع شوند.

3- همه افرادي كه شاخصي از معلوليت شنوايي دارند ، ارجاع شوند.

4- درك : دراين آزمون بيمار بايد معني تحريكات ارائه شده را درك كند و به سوالات پاسخ دهد. نحوه پاسخ دهي شفاهي، نوشتاري يا اشاره به تصاوير است . اين آزمون بطور معمول در كلينيك ها استفاده نمي شود.

آگاهي :

عبارت است از سطح شدتي كه در آن بيمار از ارائه گفتار آگاه مي شود . اين آزمون در مواقعي استفاده مي شود كه فرد توانايي تكرار لغات را نداشته و نمي توان SRT را ارزيابي نمود. SDT براي تاييد آستانه هاي صوت خالص مفيد بوده و توانايي شنيداري در ناحيه فركانسي 250 تا 500 هرتز را ارزيابي مي كند و با آستانه شنوايي در 500 هرتز تطابق بالايي دارد . ميانگين SDT dB 6- 2 بهتر از ميانگين آستانه در 500 هرتز است . اگر اين اختلاف بيشتر از dB 10 باشد صحت هر يك از آزمونها مشكوك است . با اين حال اگر اديوگرام در فركانس هاي بالا شكل صعودي داشته باشد انتظار مي رود كه SDT با بهترين آستانه dB 10 ± تفاوت داشته باشد. SDT از دو روش صعودي و نزولي بدست مي آيد . معمولا“ از روش نزولي استفاده مي شود اما اگر پاسخ ها اعتبار كافي نداشته باشد بايد روش صعودي را نيز به كار برد . معمولا“ سطح ارائه در گامهاي dB 20 تغيير ميكند . تحريكات مورد استفاده عبارتند از : لغات آشنا ، سيلاب هاي بي معني يا گفتار پيوسته . براي بدست آوردن آستانه از روش نزولي ( down 10 و up 5 ) و روش صعودي ( up 10 و Down 5 ) استفاده مي شود ، سطحي كه در آن به 50 درصد از ارائه پاسخ داده شود سطح SDT است .

تمايز :

اين آزمون شامل 40 جفت لغت تك سيلابي است . مشابه يا متفاوت است كه بصورت شفاهي به كودكان 5 تا 8 ساله ارائه شده و پاسخ نيز شفاهي بدست مي آيد . از40 جفت لغت ، 10 جفت مشابه بوده اما ساير لغات واج هايي دارند كه در طبقه فونتيكي مشابهي هستند با استفاده از آنها ميتوان ويژگي هاي طيفي را بهتر از ويژگيهاي طيفي و زماني تشخيص داد . نتايج با جدول مقايسه مي شود . محدوده جدول از 2 +‌يعني پيشرفت بسيار خوب تا 2- يعني پايين تر از سطح آستانه مناسب متغير است .

تشخيص :

بيمار سيلاب هاي بي معني ، لغات يا جملات ارائه شده را تكرار كرده يا به تصاوير اشاره مي كند. آزمون بازشناسي گفتار در سه سطح انجام مي شود :

1- سطح آستانه

2- dBSL 40-30

3- dBHL 90 80

آزمون بازشناسي گفتار در سطح آستانه :

آزمون از شدت dB 40-30 بالاتر از SRT آغاز ميشود . شدت در گامهاي dB 10 كاهش و dB 20 افزايش مي يابد . سپس سطح شدت dB 10 افزايش يافته و تعيين آستانه آغاز مي شود . با هر dB 2 كاهش دو اسپوندي ارائه شده تا از 6 لغت 5 لغت اشتباه تكرار شود . آزمون با استفاده از كاهش هاي dB 5 نيز قابل انجام است .اين روند تا جايي ادامه مي يابد كه هر دو لغت در سطح ارائه حذف شوند . آستانه از روش زير محاسبه مي شود .

تعداد پاسخهاي صحيح از سطح اوليه كسر شده و اگر از گامهاي dB 2 استفاده شود dB 1 به عنوان فاكتور اصلاحي به آن اضافه مي شود در اين حالت آستانه معادل سطح 50 % عملكرد سايكومتريك مي باشد . اگر از كاهشهاي dB 5 اسنفاده شود فاكتور اصلاحي dB 2 است . طبق روش ديگر سطح شروع آزمون dBHL 30 است كه در هر سطح يك اسپوندي ارائه مي شود . شدت در گامهاي dB 10 كاهش يافته تا پاسخ ناصحيح به دست آيد . اگر در سطح dbHL 30 پاسخ وجود نداشت يا پاسخها اشتباه بود شدت به dbHL 50 افزايش يافته و در گامهاي dB 10 اضافه مي شود تا پاسخ صحيح به دست آيد .

در روش معمول در هر سطح يك لغت ارائه مي شود اگر پاسخ درست نباشد شدت در گامهاي dB 5 افزايش يافته و اگر پاسخ صحيح باشد شدت در گامهاي dB 10 كاهش مي يابد تا در سطح ارائه شده سه پاسخ صحيح به دست آيد .

در روش معمول در هر سطح يك لغت ارائه مي شود اگر پاسخ درست نباشد شدت در گامهاي dB5 افزايش يافته و اگر پاسخ صحيح باشد شدت در گام هاي dB10 كاهش مي يابد تا در سطح ارائه شده سه پاسخ صحيح بدست آيد . آستانه پايين ترين سطح شدتي است كه در آن حداقل سه پاسخ صحيح بدست آيد . SRT معمولا“dB 12 10 بيشتر از SDT است.

بازشناسي گفتار در سطوح فوق آستانه :

آزمونهاي مورد استفاده عبارتند از : 6 NU و PAL BP 50 ليست لغات تك سيلابي ، آزمون تمايز شنوايي GFW و HINT و SPIN و تشخيص جملات ساختگي

PAL BP 50 با PTA فركانس هاي بالا ( 4 و 2 و1 كيلوهرتز ) تطابق دارد . اگر HF – PTA بين dBHL 80-20 باشد حداقل سطح آزمون با استفاده از ليست لغات 50 PAL عبارت است از :

(03/1- ) ( HF – PTA ) + 15/89 = حداقل سطح آزمون

اگر نتيجه آزمون كمتر از مقدار فوق باشد توانايي بازشناسي بسيار پايين تر از ميزان كم شنوايي بوده و انجام آزمون هاي وراء حلزوني و ارجاع پزشكي توصيه مي شود .

معيار آزمون 22- CIDW با استفاده از سري 50 PAL PB بدست آمد در اين آزمون از چهار ليست 50 تايي استفاده شده و لغات سخت حذف شدند. بنابراين نتايج 22- CROW بالاتراز  50PAL BP  است. اگر با استفاده از لغات 22W نتيجه پايين تر از 95% از سطح حداقل تعيين شده 50 PAL بدست آيد به نفع ضايعه وراء حلزوني است كه بر پايه HF – PTA تعيين مي شود . اگر اين امتياز در 95 % سطح حداقل يا بالاتر از آن بدست آيد نتيجه متوسط است . در آزمون 6 NU ، 200 لغت تك سيلابي در چهار ليست متوازن آوايي ارائه شده است كه دومين منبع كامل براي ارزيابي بازشناسي گفتار هستند. تغيير سطح حداكثر PB  با استفاده از 25 لغت از ليست 6 NU انجام مي شود كه بر پايه PTA سه فركانس 500 و 1 و 2 كيلوهرتز مي باشد . اگر PTA بين dBHL 72 20 باشد براي تعيين سطح حداقل از فرمول زير استفاده مي شو د:

( 24 /1- ) ( PTA ) + 05/110 = حداقل سطح

؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟

مشخصات انواع تمپانوگرام :

تمپانوگرام طبيعي

1- تغييرات فشار از dapa 200 + تا 300 است .

2- فشار قله ، dapa يا برابر فشار اتمسفر است .

دنباله فشار منفي تمپانوگرام معمولا“ پايين تر از دنباله فشار مثبت است .

اگر بدليل وجود بيماري فشار قله تمپانوگرام بيش از حد مثبت يا منفي باشد كانال گوش به يك حفره با ديوارهاي سخت تبديل مي شود و ادميتانس اكوستيك گوش مياني به پايين ترين حد تنزل مي يابد . تمپانوگرام بدست آمده شامل ادميتانس اكوستيك حجم هواي بين پروب و پرده و نيز ادميتانس سيستم گوش مياني در سطح پرده تمپان است . ادميتانس اكوستيك حجم هواي بين پروب و پرده بسيار كم بوده و از لحاظ باليني قابل چشم پوشي است .

ادميتانس اكوستيك پرده تمپان از اختلاف ادميتانس اكوستيك اندازه گيري شده و ادميتانس اكوستيك هواي محبوس بين پروب و پرده محاسبه مي شود .

AS :

فشار قله تمپانوگرام در محدوده طبيعي است اما بلندي قله كاهش يافته است . AS درناهنجاريهاي زير ديده مي شود :

1-    وجود مايع در گوش مياني

2-    ثابت شدن زنجيره استخوانچه اي

AD :

فشار قله تمپانوگرام در محدوده طبيعي است . اما بلندي قله افزايش يافته است . AD  در ناهنجاريهاي زير مشاهده مي شود :

1-    گسيختگي زنجيره استخوانچه اي

2-    ناهنجاري پرده تمپان مانند اسكار آتروفيك ، پرده تمپان شل ، پلاك تمپانوسكلروتيك و وضعيت پس از استاپدكتومي

B :

درمحدوده وسيع تغييرات فشار ، كامپليانس ثابتي دارد . دراوتيت سروز و اوتيت چسبنده ديده مي شود. علاوه بر آن در ناهنجاريهاي زير قابل مشاهده است:

1-    وجود مايع در گوش مياني كه شايعترين علت بروز تمپانوگرام نوع B است.

2-    پارگي پرده تمپان

3-    انسداد مجرا بدليل تجمع جرم

4-    برخورد پروب با ديواره كانال

اندازه گيري حجم هواي كانال به روشن شدن علت ايجاد تمپانوگرام نوع B كمك مي كند.

علل ايجاد تمپانوگرام نوع B با حجم بالاي كانال گوش :

1-    پارگي پرده تمپان

2-    باز بودن لوله ميرنگوتومي در صورت وجود لوله تهويه

3-    جاگذاري نامناسب پروب

علل ايجاد تمپانوگرام نوع B با حجم كانال گوش :

1-    مسدود شدن پروب تيپ

2-    قرار گرفتن نوك پروب مقابل ديواره مجرا

3-    وجود سرومن فشرده يا مانع ديگري در كانال

4-    مسدود شدن لوله ميرنگوتومي

تمپانوگرام نوع B با حجم طبيعي نشان دهنده وجود مايع در گوش مياني است .

تمپانوگرام نوع C :

بدليل وجود فشار منفي در گوش مياني ايجاد ميشود . علت ايجاد آن ، اختلال عملكرد شيپور استاش و پيشرفت اوتيت مياني سروز است .

تون پروب فركانس بالا مانند 600 يا 800 هرتز ، مي تواند تمپانوگرام هاي W شكل يا نوساني توليد كند . اين امر حتي در افرادي با شنوايي طبيعي نيز مشاهده شده و منجر به ارائه تمپانوگرام هاي نوع Eو D مي شود .

تمپانوگرام نوع D :

قله فرو رفته باريك كه حركت بيش از حد پرده يا پرده با بافت اسكار را نشان ميدهد .

تمپانوگرام نوع E :

قله فرورفته پهن كه در موارد گسيختگي زنجيزه استخوانچه اي ديده مي شود .

تقسيم بندي تمپانوگرام ها براساس شكل ، تنها در استفاده از پروب تون 226 هرتز انجام مي گيرد و مقايسه باليني آن بسيار مشكل است . اين طبقه بندي بر اساس طرح تمپانوگرام در واحدهاي اختياري كامپليانس انجام مي گيرد ، درحالي كه امروزه تمپانوگرام ها بر اساس واحدهاي مطلق ادميتانس صوتي ثبت مي شوند . حدود مشخص بين انواع تمپانوگرام وجود ندارد . كيفيت ارزيابي آنها مناسب نيست . با وجود همه اين محدوديت ها ، اگر تمپانوگرام ها با مشخصات تعيين شده تمپانوگرام هاي ديگر نظير حجم كانال گوش ، كامپليانس استاتيك و پهناي تمپانوگرام نزديك باشند ، اطلاعات مفيدي در اختياز مي گذارند.

معيارهاي مورد بررسي در تمپانوگرام :

1-    قله ادميتانس اكوستيكي يا بلندي تمپانوگرام در سطح پرده تمپان

2-    حجم هواي كانال گوش

3-    پهناي تمپانوگرام و شيب تمپانوگرام

4-    فشار قله تمپانوگرام

كامپليانس استاتيك :

كامپليانس استاتيك عدد معتبري است . زيرا تحت تاثير نوسانات مختصر و طبيعي كه بدليل جويدن يا نفس كشيدن در فشار قله ايجاد مي شود ، قرار نمي گيرد . ميزان راهدهي آن برابر با مجموع ادميتانس اكوستيك پرده گوش و سيستم گوش مياني است .

محدوده طبيعي S.C بسيار وسيع است . S.C در زنان كمتر از مردان است . ميانگين S.C در زنان 65/0 و در مردان 77/0 mmho است . S.C در نوزادان كمتر ازكودكان و در كودكان كمتر از بزرگسالان است. براي مثال ميانگين S.C در نوزادان 4 ماهه ، mmho 45/0 ، در كودكان 8/2 تا 8/5 ساله mmho 5/0 و در بزرگسالان mmho 72/0 است . S.C در دوران بزرگسالي تا سن 90 سالگي ثابت باقي مي ماند.

بهترين فركانس براي ارزيابي S.C ، 226 هرتز است . تفاوت بين دو گوش وجود ندارد . با اين حال اين معيار تحت تاثير سن و جنس قرار مي گيرد .

براي اندازه گيري S.C روشهاي متفاوتي وجود دارد .

1- اگر پمپ ، تغييرات فشار را با سرعت زياد اعمال كند ، S.C افزايش مي يابد . براي مثال اگر سرعت پمپ از 200 به 400dapa در ثانيه برسد ، S.C در كودكان از 5/0 به dapa 55/0 و در بزرگسالان از 72/0 به dapa 78/0 مي رسد .

تغييرات سرعت پمپ بين 20 تا dapa 600 بر ثانيه است .

2- تغييرات فاشر از منفي به مثبت يا از مثبت به منفي بر S.C تاثير دارد . اگر تغييرات فشار از مثبت به منفي باشد ، S.C كمتر است .

3- تعداد دفعات تكرار تمپانومتري سبب افزايش S.C درحداقل 10 بار ثبت متوالي مي شود .

بيماريهايي كه سبب كاهش S.C مي شوند :

1-    ترشح گوش مياني كه در ميان كودكان شايع است . مايع گوش مياني سبب كاهش هواي سيستم شده و سختي را افزايش مي دهد . هنگامي كه سطح مايع تا بالاي پرده تمپان برسد ، تمپانوگرام مسطح مي شود .

2-    عوارض اوتيت مياني مزمن نظير كلستاتوم ، پوليپ و بافت گرانولوما نيز S.C را كاهش ميدهند.

3-    اتواسكلروز : اگر چه S.C درمراحل اوليه بصورت طبيعي است . افزايش جرم سبب افزايش S.C مي شود . اين ناهنجاريهاي عبارتند از گسيختگي زنجيره استخوانچه اي كه از افت انتقالي قابل توجه همراه است . اما وجود اسكارهاي آتروفيك روي پرده تاثير به سزايي بر شنوايي ندارد . تشخيص اين موارد به نتايج تاريخچه گيري ، اديوگرام و اتوسكوپي نياز دارد . بعلاوه ناهنجاريهايي كه سبب افزايش S.C در پرده مي شوند مي توانند كاهش S.C ناشي از ناهنجاريهاي زنجيره استخوانچه اي و ساير قسمت هاي گوش مياني را پوشش دهند. مثلا“ اسكار پرده ، كاهش S.C ناشي از اتواسكلروز را پوشش مي دهد.

محدوديت هاي SC :

در محدوده طبيعي از گستره بالايي برخوردار است . اگر محدوده قطع در SC ازصفر به mmho 4/0 برسد ، حساسيت آزمون از 11% به 83 % افزايش يافته و ويژگي آن از 98% به 69% كاهش مي يابد .

حجم هواي كانال گوش :

عبارت است از حجم هواي بين پروب تيپ و پرده تمپان، بشرطي كه پرده سالم باشد . اگر پرده پاره شده باشد اين مقدار برابر با حجم هواي كانال گوش بعلاوه حجم هواي گوش مياني است .

مزاياي تعيين حجم كانال گوش :

1- تخمين درست SC به تعيين صحيح حجم كانال گوش وابسته است . مثلا“ اگر حجم كانال بيش از ميزان اصلي آن تعيين شود ، مقدار SC به كمتر از حد طبيعي مي رسد و در نتيجه تصور مي شود كه گوش مياني حاوي ترشح است . در صورتيكه عملا“ ترشحي وجود ندارد .

2- با تعيين حجم كانال مي توان علت وجود تمپانوگرام مسطح را تعيين كرد . موارد كاذل، پارگي پرده ، لوله تمپانوستومي و يا وجود مايع درگوش مياني به اين وسيله قابل تشخيص هستند.

تحت شرايط استاندارد اتمسفريك در صورتيكه از پروب 226 هرتز استفاده شود ، حجم هواي 1cm3 ، با ادميتانس mmho 1 برابر است . تمپانوگرام ها معمولا“ نامتقارن هستند و انتهاي منفي آنها از انتهاي مثبت آنها پايين تر است . براي تعيين حجم كانال از انتهاي پايين تر تمپانوگرام استفاده مي شود . حجم كانال در تمپانوگرامهاي سوسپتانس (Ba) معتبرتر از تمپانوگرام هاي ادميتانس (Ya) است و توصيه شده كه براي تعيين آن از تمپانوگرام Ba استفاده شود . مقادير سوسپتانس براحتي جمع و تفريق مي شوند اما مقادير ادميتانس برداري بوده و براحتي قابل محاسبه نيستند . در بزرگسالان با استفاده از پروب 226 هرتز ، تفاوت مقادير حجم كانال در تمپانوگرامهاي سوسپتانس و ادميتانس مختصر بوده و از نظر باليني قابل چشم پوشي است . به همين جهت براي تعيين حجم كانال از ادميتانس استفاده مي شود .

براي تعيين حجم كانال از پروب 226 هرتز و فشار dapa 200 استفاده مي شود . در روش غربالگري ASHA نيز همين فشار كاربرد دارد .

اغلب دستگاههاي تمپانومتري حجم كانال را از تمپانوگرام حذف كرده و انتهاي تمپانوگرام را روي خط mmho ، يا خط پايه قرار ميدهند . اگر انتهاي بالاتر بعنوان مبنا در نظر گرفته شود ، انتهاي پايين تر تمپانوگرام ، زير خط پايه (0) قرار مي گيرد و حجم كانال بزرگتر شده و ادميتانس كمترمي شود .

مقدار طبيعي حجم كانال وابسته به سن است . در 90 % ازكودكان 8/2 تا 8/5 ساله ، حجم كانال بين cm3 9/0-4/0 قرار دارد . دركودكان 6 هفته تا 7/6 ساله ، حجم كانال در 90% موارد در محدوده cm3 9/0-3/0قرار دارد . اگر لوله تمپانوستومي وجود داشته باشد ، در 90% از كودكان حجم كانال بين cm3 5/5-1/0 قرار دارد . افزايش حجم ، بيشتر از cm3 4/0ممكن است نشانه پارگي پرده و احتساب حجم حفره گوش مياني و سلولهاي هوايي ماستوييد باشد . حجم كانال از سن 9/4 سالگي به بعد ثابت مي ماند . اما در افرادي كه در پرده گوش خود لوله تمپانوستومي دارند ، با افزايش سن ، ميزان حجم كانال افزايش مي يابد . زيرا در اين موارد حجم سلولهاي هوايي ماستوييد نيز جزء حجم كانال محاسبه ميشود و با افزايش سن حجم سلولهاي هوايي ماستوييد افزايش مي يابد .

اگرمعيار تشخيص افتراقي بين افراد با پرده سالم و پرده پاره cm3 0/1  باشد، تفاوت بين دو ارزيابي بسيار كم شده و ارزيابي معتبرمي گردد.

حجم كانال در بزرگسالان بيشتر از كودكان است . محدوده طبيعي آن در بزرگسالان cm3 46/1-63/0 بوده و  با افزايش سن ، كاهش مي يابد . بطوريكه ميانگين آن از 41/1 دردهه 50 به 28/1 سانتي متر مكعب در دهه 80 مي رسد . حجم كانال در زنان (28/1 ) نسبت به مردان ( 5/1 ) كمتراست .

اگر فرد در يك گوش بيماري يا سابقه جراحي نداشته باشد ،‌حجم كانال در هر دو گوش مشابه است . طبق يك گزارش تفاوت دو گوشي در يك فرد 87/0 مي باشد.

ارزيابي حجم كانال گوش يا آزمون تعيين حجم فيزيكي به منظور تعيين علت ايجاد تمپانوگرام مسطح انجام مي شود.

گاهي عليرغم پارگي پرده حجم كانال كم است . در اين موارد ممكن است حفره گوش مياني به وسيله مايع ، التهاب و يا كلستاتوم ، پر شده باشد يا سلولهاي هوايي ماستويدد بدليل بيماري مزمن دچار خوردگي شده باشند.

اندازه گيري حجم كانال براي اطمينان از باز بودن لوله تهويه در كودكان مفيد است . حجم بالا نشان دهنده پارگي پرده است اما حجم طبيعي ، هميشه نشانگر سالم بودن پرده نيست .

درمواردي كه پارگي هاي ريز در پرده وجود دارد حجم درمحدوده طبيعي بوده و ادميتانس نير قله طبيعي دارد . در اين موارد براي ارزيابي از دو روش تغيير فشار صعودي و نزولي استفاده مي شود . قله ادميتانس در هر مورد نزديك فشار آغازين ديده مي شو . بدين ترتيب كه قله در مرحله صعودي در ناحيه منفي و در مرحله نزولي در ناحيه مثبت قرار دارد. فاصله بين دو قله دراين دو روش بيشتر از dapa 200 است ، دنباله تمپانوگرام ها با انحراف مشخص شده است . الگوي دندانه دار نشان دهنده درزگيري مناسب در طي تغييرات فشار است كه بدليل پارگي پرده ايجاد مي شود. مكان قله بر اثر تغيير فشار ، تغيير كرده و به سمت فشار آغازين مي رود . اين تغيير بدليل نشت فشار هوا از طريق پارگي است كه بواسطه تغييرات پمپ صورت مي گيرد . در روش نزولي مثبت به منفي ، تغييرات اندكي منفي و در روش صعودي منفي به مثبت ، تغييرات ، اندكي مثبت است .

اين تغييرات حدود dapa 90 50 بوده و بستگي به سرعت تغييرات دارد .

پهنا و شيب تمپانوگرام :

گراديان يا شيب تمپانوگرام رابطه ارتفاع و پهناي تمپانوگرام بوده و واحد آن كامپليانس مي باشد .

هدف اصلي از كاربرد گراديان ، تشخيص منحني هاي نوع B از نوع A است . به خصوص درمواردي كه قله مشخصي ديده نمي شود.

روش ارزيابي :

1- يك خط افقي در قسمتي كه پهناي تمپانوگرام dapa 100 است ، رسم مي كنيم.

2- ارتفاع قله بالاي اين خط را بر ارتفاع قله تا خط پايه تقسيم مي كنيم .

اگر گراديان كمتر از 2/0 باشد ، نشانگر وجود مايع در گوش مياني است .

پهناني تمپانومتري :

عبارت است از پهناي تمپانوگرام كه در ناحيه نصف SC اندازه گيري شده است .

روش ارزيابي :

1- SC را بر دو تقسيم مي كنيم .

2- از عدد بدست آمده خط افقي رسم مي كنيم تا منحني را در دو نقطه قطع كند .

3- از نقاط تقاطع خطوط عمودي به محور افقي مي كشيم.

4- محدوده بين دو نقطه تعيين شده ، پهناي تمپانوگرام است .

سرعت پمپ dapa 50

سرعت پمپ dapa 200

dapa 110- 50 : بزرگسالان

dapa 150  60 كودكان

dapa 55 180

پهناي تمپانوگرام به سرعت پمپ نيز بستگي دارد . بطوري كه در سرعت هاي مختلف مقدار طبيعي آن متفاوت است . اگر پهناي تمپانوگرام از مقادير فوق بيشتر باشد در گوش مياني مايع وجود دارد . وجود مايع در گوش مياني سبب كم شدن شيب تمپانوگرام مي شود . براي مثال دركودكاني كه تحت ميرنگوتومي قرار مي گيرند ، هنگامي كه شيب تمپانوگرام از 0 به 3/0 افزايش مي يابد ، حساسيت تشخيص وجود مايع در گوش مياني از 23 به 93 % افزايش يافته و ويژگي تشخيص از 98 به 38% كاهش مي يابد .

وجود مايع در گوش مياني بلندي تمپانوگرام را كاهش نمي دهد اما سبب افزايش پهناي آن مي گردد . در افراد بزرگسال با افزايش سن ، پهناي تمپانوگرام افزايش مي يابد . مواردي كه سبب باريك شدن پهناي تمپانوگرام مي شوند :

1- اسكار آتروفيك پرده

2- پلاك هاي تمپانواسكلروز پرده

3- ثابت شدن زنجيره استخوانچه اي وجود مايع در گوش مياني سبب افزايش پهناي تمپانوگرام است . اين پهنا در كودكاني كه دچار ترشح هستند. Dapa 373 و دركودكان بدو ترشح dapa 216 است .

كودكاني كه هيچ علايمي از وجود ترشح گوش مياني ندارد ، داراي پهنايي برابر dapa 104 هستند . اگر پهناي تمپانوگرام بين dapa 400- 150 باشد حساسيت از 94 به 49% كاهش يافته و ويژگي از 26 به 96% افزايش مي يابد.

بهترين حالت تشخيص وجود مايع در گوش مياني زماني است كه پهناي تمپانوگرام بيشتر از 257 باشد . حساسيت 81 % و ويژگي 82 % است .