ساختمانهاي جنيني كه ارگانهاي سر و گردن را بوجود مي آورند ، سيستم برانكيال مي گويند كه بيشتر در دهه هاي دوم تا چهارم عمر ديده مي شوند . گاه اين بقايا به صورت توده اي است كه با پوست يا مخاط رابطه دارد و به آن سينوس برانكيال مي گويند .

فيستول برانكيال به صورت مجرايي اپي تليالي ، پوست را به مخاط حلق مرتبط مي كند . فيستول و سينوس برانكيال دركودكان شايعتر از بالغين هستند.

فيستول هاي اولين شكاف برانكيال معمولا“ از سوراخي درمجراي شنوايي خارجي تا پوست قسمت فوقاني گردن ، در موقعيت تحتاني نسبت به زاويه فك تحتاني ادامه دارند ( درهر يك از دو انتها ممكن است فقط به صورت سينوس باشند). مجراي اين فيستول ها ارتباط نزديكي با غده پاروتيد و عصب فاسيال دارد. لذا موقع جراحي آنها ديسكسيون عصب فاسيال لازم است . سينوس دومين شكاف برانكيال شايعترين اختلال مادرزادي گردن مي باشد كه معمولا“ بصورت توده اي در قسمت مياني لترال گردن تظاهر مي كند . مجراي داخلي اين سينوس به سمت بالا رفته از بين شرائين كاروتيد داخلي و خارجي عبور مي كند و در صورتي كه به صورت فيستول باشد درناحيه لوزه كامي در حلق باز مي شود . سينوس سومين شكاف برانكيال ناشايع بوده به صورت توده اي گردني تظاهر مي كند و مسير مجراي آن از پشت شرايين كاروتيد داخلي و خارجي به صورتي صعودي نزولي به سينوس هرمي شكل حلق مي رسد . سينوس چهارمين شكاف برانكيال جنبه تئوريك داشته ، در صورت موجود بودن ، بايد به قسمت فوقاني مري گردني باز شود . جهت تسهيل اكسيزيون كامل سينوس ها و فيستول ها، ميتوان قبل از عمل جراحي از فيستولوگرافي با ماده حاجب و حين عمل از تزريق رنگ به داخل آنها سود جست.

از ديگر اختلالات مادرزادي گردن كيست مجراي تيروگلوس است كه از بقاياي جنيني مسير نزول تيروئيد به وجود مي آيد . اين كيست معمولا“ در خط وسط گردن هم سطح غشاء تيروئيد قرار دارد ، ولي مي تواند در هر طرف خط وسط نيز باشد . معمولا“ در دهه دوم عمر تظاهر مي كند ( با بلع به طرف بالا حركت ميكند). اين كيست ها تمايل به عفونت راجعه دارند . لذا برداشتن آنها لازم است و براي كاهش احتمال عود بايد همراه با كيست ، قسمت مركزي استخوان هيوئيد و بافت هاي بالاي آن تا سوراخ كور زبان را نيز برداشت . قبل از اين عمل اثبات وجود بافت طبيعي تيروئيد با اسكن تيروئيد و آزمايشات عملكرد تيروئيد الزامي است .

 

مشكلات باليني :

عفونت و التهاب :

كودكان بطور شايع دچار آدنيت گردني ( عفونت غدد لنفاوي گردن ) مي شوند كه همراه با بزرگي يك غده لنفاوي، حساسيت در لمس و قرمزي پوست روي غده مي باشد. علت آن معمولا“ عفونتي است در حوضه درناژ لنفاوي آن غده كه اغلب غير قابل شناسايي مي ماند . در صورتي كه سبب ايجاد آبسه نشده باشد ( فقدان تموج ) درمان با آنتي بيوتيك هاي ضد استافيلوكوك كافي است و گرنه برش و تخليه آبسه لازم مي شود . گاه به علت عفونتي باكتريال يا ويرال در حوضه درناژ غدد لنفاوي ، اين غدد هيپروتروفيه و ملتهب مي شوند كه همراه درد ، حساسيت ، اسپاسم عضلات مجاور و محدوديت حركت گردن مي باشد . درمان عفونت اوليه، اين حالات را رفع مي كند ، ولي گاه در بالغين بزرگي غده باقي مي ماند كه بايد در مورد بي خطر بودن آن به بيمار اطمينان داد .

عفونت هاي عمقي گردن ( با منشاء عفونتهاي حلق ، غدد بزاقي ، مهره ها، سينوس ها پارانازال ، استخوان تمپورال و دندانها ) به خاطر اين كه از طريق فاشياها قابليت گسترش به مدياستن را دارند بسيار مهم هستند. درگذشته بعلت فقدان آنتي بيوتيكها ، عفونتهاي عمقي گردن با ايجاد سپتي سمي باعث مرگ مي شدند ، ولي امروزه با پيدايش آنتي بيوتيك ها ، بعلت درمان ناقص ، عفونت بصورت مخفي پيشرفت كرده، ميتواند از طريق آسيب عروقي باعث خونريزي و مرگ شود . در 80% موارد عامل عفونت عمقي گردن استرپتوكوكها و شايعتر از همه استرپتوكوك هموليتيك مي باشد . در مواردي كه اين عفونت از حفره دهان منشاء گرفته باشد عامل آن ممكن است اسپيريلوم آنژين ونسان باشد . همچنين دانستن منشاء عفونت در جهت تعيين فاشياي درگير در گردن مهم است . مثلا“ عفونت لوزه اي ممكن است به هيپوفارنكس يا حنجره و عفونت هاي سينوسي به خلف حلق گسترش يابند. عفونت لوزه اي ممكن است به هيپوفارنكس يا حنجره و عفونت هاي سينوسي به خلف حلق گسترش يابند . عفونت لوزه اي با درگيري فضاهاي حلقي ماگزيلاري مي تواند علاوه بر تب و گلودرد باعث تريسموس و دردناكي حركات گردن و نهايتا“ تورم و حساسيت موضعي در گردن شود .

عفونتهاي ناحيه ساب منديبولار معمولا“ منشاء دنداني ( بويژه كشيدن دندان ) دارند . در حالت تيپيك آنژين لودويك ، چهار روز بعد ازكشيدن دندان، گسترش عفونت به فضاهاي زيرزباني، ساب ماگزيلاري و ساب منتال باعث تورم قسمت قدامي كف دهان و جابجايي زبان به طرف بالا و خلف مي شود . به خاطر گسترش فاشيايي ، اين عفونت معمولا“ دو طرفه است . تمام التهابات قسمت هاي فوقاني گردن باعث دشواري حركات گردن ، بلع و جويدن مي شوند . در نهايت ممكن است فرد دچار آبسه يا آبسه هاي متعدد در نواحي فوق شود كه نيازمند درناژ هستند.

عفونت هاي بيني و سينوس هاي پارانازال بويژه دركودكان ممكن است به فضاي خلف حلقي ( رتروفارنكس) گسترش يافته، ابتدا باعث درگيري غدد لنفاوي اين ناحيه و سپس نكروز و آبسه شوند. اين كودكان بر حسب شدت و پيشرفت بيماري ممكن است دچار تريسموس، اودينوفاژي ، سفتي گردن ( درگيري فاشياي پره ورتبرال ) ، تغيير كيفيت صدا يا حتي اختلال راه هوايي شوند. به خاطر اينكه گاهي اوقات بيمار نمي تواند به خوبي دهان خود را جهت معاينه باز كند، درخواست گرافي لترال از بافت هاي نرم گردن جهت مشاهده ضخيم شدگي فضاي رتروفارنكس و هواي داخل اين فضا لازم مي شود . درمان شامل برش و تخليه آبسه مي باشد .

از ديگر عفونت هاي عمقي مي توان عفونت فضاهاي پره تراكئال و ماضغه را نام برد. 

 

 

 

تروما:

در تروماي نافذ گردن وجود شوك، خونريزي فعال ، هماتوم گسترش يابنده ، سمع صداهاي غير طبيعي از عروق خوني و اختلالات عصبي ناشي از ايسكمي مغز قويا“ بر آسيب عروق اصلي دلالت كرده ، انجام عمل جراحي را الزامي مي كند. به خاطر اينكه در يك سوم از بيماران مبتلا به آسيب عروق اصلي گردن هيچگاه از نشانه هاي فوق وجود ندارد ، لذا در تمامي موارد تروماي نافذ گردن آرتريوگرافي توصيه شده است . وجود هر تغييري در كيفيت صدا نشانه تروماي حنجره است . وجود كريپيتاسيون زير جلدي ( پارگي مري يا ناي ) . انديكاسيون ديگري براي جراحي مي باشد و هر چند اين عمل جراحي زودتر صورت گيرد احتمال عفونت هاي بعدي كمتر است . در موارد مشكوك به پارگي دستگاه تنفسي گوارشي مي توان از روشهاي اندوسكوپي و راديوگرافي باماده حاجب سود جست.

 

تومورها:

اكثر تومورهاي گردني خوش خيم بوده و عمدتا“ در بالغين بروز مي كنند. ليپوم ها معمولا“ داراي توده اي نرم، منفرد، كپسول دار و بدون چسبندگي هستند و براحتي برداشته مي شوند . در بيماري مادلانگ بدون اينكه فرد اختلالي در محور هيپوفيز آدرنال داشته باشد تجمع تومورال چربي زير جلدي در سراسر بدن بويژه گردن پيدا مي كند و جهت بهبود محدوده حركت گردن و ظاهر بيمار برداشتن اين تومورها لازم مي شود . هر چند برداشتن كامل آنها دشوار است . همانژيوم هاي گردن معمولا“ اگر باعث انسداد راه هوايي نشده باشند اقدامي لازم نداشته، خود به خود پسرفت مي كنند.

پاراگانگليوم هاي غير كرومافيني ( تومور جسم كاروتيد و تومور جسم واگال ) ، بخاطر پرعروق بودن، ضرباندار بوده، آرتريوگرافي دياگنوستيك دارند. به خاطر احتمال بالاي متعدد بودن نقاط درگيري معمولا“ قبل از عمل جراحي ، آرتريوگرافي دو طرفه كاروتيد انجام مي شود. اكسيزيون جراحي اين تومورها به ندرت با عود همراه مي شود . به خاطر احتمال آسيب كاروتيد ، طي عمل جراحي ممكن است جايگزيني اين شريان لازم شود .

لنفانژيوم ( سيستيك هيگروما) بندرت خود به خود پسرفت مي كند، لذا درمان آن بويژه اگر در محلي باشد كه بتواند باعث انسداد راه هوايي شود، جراحي مي باشد .اين تومور ممكن است درعفونت ها ادماتو شده ، سريعا“ بزرگ شود.

شوانوم ها معمولا“ بعد ازعمل جراحي تشخيص داده مي شوند و طي عمل ، عصب همراه با آنها نيز برداشته مي شود . نوروفيبروم ها غالبا“ متعدد هستند .

يك توده گردني سفت و غير حساس در فردي بالغ بايد يك غده لنفاوي متاستاتيك قلمداد شود تا خلاف آن ثابت شود . در اين موارد به خاطر اينكه اكسيزيون اين غده لنفاوي موربيديتي و مورتاليتي بيماران را افزايش مي دهد، بايد قبل از اين كار بدنبال منشاء متاستاز گشت . اگر اين روشهاي تشخيص به شكست انجاميد، اكسيزيون غده لنفاوي بايد سريعا“ با فروزن سكشن همراه شود تا درصورت مثبت بودن از نظر بدخيمي عمل ديسكسيون گردن در همان جلسه انجام شود .