لارنژیت

 

لارنژیت اغلب معادل هورسنس تلقی میشود و به هرگونه درگیری عفونی و غیر عفونی، سیستمیک یا لوکالیزه حنجره اطلاق میشود.

علائم بالین لارنژیت به عامل آن، میزان ادم بافتی ، محلی از حنجره که بطور ویژه درگیر شده و در نهایت به سن بیمار بستگی دارد. بیمار مبتلا با تمامی علائم ذیل یا تعدادی از آنها مراجعه میکند:

دیسفونیا، اودینوفونیا ، دیسفاژی، اودینوفاژی، سرفه ، دیسپنه ، استریدور.

تشخیص بر اساس شرح حال و معاینه حنجره است. گرافی و آزمایش خون و کشت و مونیتور PH  نیز درمواردی برای تشخیص لازم میشود.

ادم راه هوائی در اطفال خطرناکتر از بالغین است. و لذا لارنژیت در اطفال حتی میتواند بالقوه کشنده باشد.

لارنژيت حاد : در اغلب موارد علت لارنژيت حاد ، ويروس ها هستند . هر چند اين حالت در كودكان نيز قابل مشاهده است ولي در بالغين شايع تر مي باشد . در اين بيماران علايم عفونت دستگاه تنفس فوقاني ، همراه با خشونت صداست . در معاينه ، عمده درگيري ( تورم و قرمزي ) ، در ناحيه تارهاي صوتي مختل نمي شود ، بلكه بعلت اختلال در بسته شدن كامل آنها ، خشونت صدا ايجاد مي شود . اين بيماري بهود خودبخودي دارد ولي مي توان از استراحت دادن به صدا ، بخور دادن و دوري از مواد محرك نظير سيگار سود جست .

لارنژيت مزمن : اگر لارنژيت حاد بطور كامل رفع نشود بيماري به سمت لارنژيت مزمن پيش مي رود .و در اين حالت ميزان اريتم ناچيز است ولي تارهاي صوتي حقيقي ادماتو هستند . درمان شامل است بر استراحت دادن به صدا . بخور ، قطع سيگار و اجتناب از محركهاي محيطي كه معمولا“ با بهبود تدريجي همراه است ولي گاهي شكست درمان به پيشرفت بيماري مي انجامد .

كورديت پوليپوئيد : اين نوع لارنژيت مزمن با خشونت پا برجاي صدا ( بدون هيچ علامت ديگر ) مشخص مي شود . در معاينه ادم مخاط تارهاي صوتي حقيقي به حدي است كه به صورت كيسه هاي آب به نظر مي آيند ولي اريتم وجود ندارد . در درمان اين بيماران علاوه بر قطع سيگار و مواد محرك و استراحت دادن به صدا، معمولا“ برداشتن بافت ادماتو به كمك روش هاي جراحي اندوسكوپيك يا ليزري نيز لازم مي شود .

لارنژیت ویرال:

 شایعترین علت لارنژیت انواع ویرال است. انواع ویرال خفیف بوده و معمولاً با بیماری URTI همراه هستند. تب کم درجه و دیسفونیای خفیف ، سرفه و یا رینیت علائم بارز بیماری هستند. ویروس های رینوویروس و آدنوویروس و پاراآنفولانزا بطور شایع دیده میشود.

تشخیص براساس شرح حال و معاینه است اما نیازی به معاینه حنجره نیست. اما اگر معاینه شود ، ادم حنجره و قرمزی بارز است اما حرکات طنابهای صوتی نرمال است. این بیماری خودبخود بهبود یافته و هیدره کردن، تب بر و دکونژستان بطور شایع تجویز میشود.

 

لارنگوتراکئیت حاد ( کروپ ):

اغلب اطفال زیر 5 سال را درگیر میسازد. طول بیماری 3-7 روز و فصل شایع آن پائئز و زمستان است. ویروس شایع آن پاراآنفولانزای تیپ 1 است اما نوع 2 و نیز آنفولانزای نوع A   و رینوویروس و RSV   نیز دیده میشوند.

بیماری با علائم سرماخودگی همراه تب شروع شده و روز بعد سرفه های تیپیک بیماری که شبیه پارس سگ است رخ میدهد. سرفه ها بدون خلط است و شبه بدتر میشود. تشخیص بر اساس شرح حال و نمای عکس لترال قفسه سینه که علامت  Steeple Sign  (بعلت ورم ساب گلوت ) است.

معمولاً کروپ خودبخود خوب میشود اما اگر تنگی راه هوائی زیاد باشد اترسدور شدید و دیسترس رخ خواهد داد. راه سوپراگلوت کاملاً سالم است و تنگی عمدتاً در ساب گلوت است و با ترشحات ، تنگی راه هوائی کامل میشود.

درمان عبارت است از: کاهش ادم بافتی، رقیق کردن ترشحات و حفظ راه هوائی. اپینفرین آئروسل و کورتون دوز بالا و درصورت نیاز برقراری راه هوائی لازم میشود. اگر عفونت باکتریال سوار شود درمان آنتی بیوتیکی لازم میشود. ( معمولاً استاف )

 

لارنژیت ثانویه باکتریال:

در هنگام بروز عفونت باکتریال، علائم بیمار تشدید یافته و تب و ترشحات چرکی همراه اختلال راه هوائی رخ میدهد.

سوپراگلوتیت حاد:

نام دیگر این بیماری اپیگلوتیت حاد است و بالقوه کشنده است. عامل آن هموفیلوس انفولانزای تیپ b  است. در اطفال 2-4 سال شایعتر است و در فصول بهار و زمستان بیشتر دیده میشود. بسیار اورژانس مهمی است زیرا بسرعت باعث بسته شدن راه هوائی و مرگ بیمار میشود.

اين بيماري نيز علايمي مشابه لارنگوتراكئوبرونشيت دارد ( نظير گلودرد ) ولي معمولا“ گروه سني بالاتري را مبتلا ني كند ( 4-2 سالگي ) و پيشرفت سريع تري دارد . اين بيماران ممكن است سريعا“ دچار ديسفاژي ، تغيير كيفيت صدا و حتي بعلت اختلال راه هوايي دچار كاهش سطح هوشياري شوند . در معاينه فيزيكي ، كودك بدحال به نظر مي رسد و در موارد انسداد قابل توجه راه هوايي ، كودك تنه و گردن خود را به جلو و سر و پشت خود را به عقب خم كرده است تا با مستقيم كردن راه هوايي  از انسداد آن بكاهد. بعلت دردناك بودن بلع و افزايش توليد بزاق ، كودك دچار آبريزش از دهان ( drooling) مي شود. گاه با نگاه كردن به حلق مي توان اپي گلوت بزرگ شده را بدون هيچ وسيله اي مشاهده كرد. در اين بيماران معاينه با آبسلانگ توصيه نمي شود ، چرا كه ممكن است برخورد آبسلانگ با اپي گلوت باعث لارنگواسپاسم و انسداد كامل راه هوايي شود . بر اساس تشخيص باليني فوق ، بايد مراقب بود كه در هر لحظه از سير بيماري كه انسداد ناگهاني راه هوايي رخ داد اقدامات لازم صورت گيرد . به كمك گرافي لترال از بافت هاي نرم گردن مي توان اپي گلوت بزرگ شده را مشاهده نمود. 

در عرض 2-6 ساعت بیمار پیشرفت کرده و علائم اولیه تب و درد گلو و استریدور به تنگی نفس شدید و دیسفازی و drooling  تبدیل میشود. صدای بیمار مافل شده و شبیه سیب زمینی داغ خورده ها میشود. سرفه بارکی ندارند و بسرعت ورم بیشتر شده و راه هوائی بسته میشود. کودک مضطرب و کاملا بیمار به نظر میرسد و در وضعیت نشسته و نمای  Sniffing position  عطش هوا دارد. درولینگ بخاطر دیسفاژی رخ میدهد.

تشخیص کلینیکی است و قبل از هر کاری حتی نمونه گیری ازمایشگاهی و برقراری راه وریدی بایستی راه هوائی بیمار حفظ شود زیرا هرگونه محرکی باعث بسته شدن راه هوائی و مرگ بیمار میشود. معاینه با آبسلانگ بسیار خطرناک است. نمای گرافی لترال گردن حالت شکل انگشت شست thump sign  بخاطر ورم اپیگلوت دارد. اگر راه هوائی مشکل دارد منتظر عکس نمانده و درمان شروع شود که اولین قدم برقراری راه هوائی است. وسایل اینتوباسیون و تراکئوستومی و نیز برونکوسکپی آماده و بیمار به اتاق عمل فرستاده شود. در زمان اینتوباسیون میتوان اپیگلوت بسیار متورم و قرمز و نیز فولدهای متورم و نیز طناب صورتی کاذب متورم را مشاهده کرد. طناب های صوتی حقیقی سالم هستند. اینتوباسیون نازال استاندارد درمانی است اما دهانی و یا اگر نتوان اینتوبه کرد ، تراک هم میتوان انجام داد.

 بیمار به آی سی یو منتقل شود. آنتی بیوتیک مناسب شروع شود که در این بیماری نسل سوم سفالوسپرین ها موثرند. 48 تا 72 ساعت که بیمار اینتوبه بماند ، تورم ها رفع و لیک هوا رخ میدهد و لذا با لارنگوسکپی مستقیم رفع ورم بررسی و سپس لوله تراشه برداشته میشود.

در اين بيماري برخلاف كروپ كه 5 درصد احتمال عود دارد ميزان عود نزديك به صفر است .

 

کروپ اسپاسمودیک:

کروپ کاذب یا اسپاسمودیک نوعی از التهاب غیر عفونی حنجره است که به آلرژی و ریفلاکس میتواند نسبت داده شود. در 1-3 ساله ها رخ داده و گاهی با عفونت راه هوائی فوقانی بدون تب بارز همراه است. بیمار شب با سرفه پارسی از خواب بیدار میشود استریدور و درجاتی از دیسپنه دارد. حمله سرفه با استفراغ برطرف و علائم از بین میرود. علائم ممکن است هر 2-3 شب یکبار تکرا شود. در طول روز بیمار سالم است. در معاینه حنجره، مخاط و ساب گلوت متورم است. مرطوب کردن محیط کافی است.

لارنژیت بالغین:

لارنژیت بالغین خطرناک نیست چون ورم  نمیتواند راه هوائی را ببندد. URTI  و سیگار  و ریفلاکس علل شایع بیماری هستند.

لارنژیت ویرال:

بطور شایع با التهاب ویروسی ناشی از URTI  همراه است. علائم عمومی بیماری ویروسی بعلاوه دیسفونیا ( صدا خشن است ) و قطع صدا و حملات آفونی و سرفه های خشک و کاهش تون صدا وجود دارد. عامل شایع رینوویروس است. مخاط طناب صوتی متورم است. بیماری خودبخود خوب میشود و مرطوب کردن محیط و استراحت صوتی و قطع سیگار ، ضد سرفه و اکسپکتورانت لازم میشود. آنتی بیوتیک لازم نیست.

لارنژیت باکتریال بالغین:

علائم در اینحالت عبارتست از : تب، سوزش گلو ، صدای گرفته ، اودینوفاژی و دیسپنه. تشخیص براساس دیدن التهاب اپیگلوت با فیبروپتیک است. اینکار در بالغین خطرناک نیست اما بازهم بیمار را در آی سی یو بستری کرده  ولی نیازی به اینتوبه کردن نیست. علاوه بر هموفیلوس ، استاف نیز در این بیمار دیده میشود و عارضه شایع آن آبسه اپیگلوت است که درمانش تراکئوستومی و درناژ آبسه است. اگر در 24 ساعت اول علائم سریع پیشرفت کند ممکن است نیاز به اینتوبه کردن باشد.

لارنژیت غیر عفونی بالغین:

ریفلاکس:

شایعترین عامل لارنژیت در بالغیتن ریفلاکس است. در طولانی مدت و در زمینه روندهای  گرانوماتوز ، استنوز ، لارنگواسپاسم مکرر ، گلوبوس ، دیسفاژی گردنی ، آسم  و کارسینومای لارنکس دیده میبشود. بالاترین میزان آن در استنوز سابگلوت دیده میشود( 92% )

به لارنژیت ریفلاکسی بسیار کم توجهی شده و درمان کافی نمیشود. آریتنوئید ها متورم و قرمز و مخاط اینترآریتنوئید هیپرتروفیه هستند. ساب گلوت متورم و نمای Pseudosulcus vocalis  دیده میشود. گاهی حنجره بطور عمومی متورم است  و رینکه ادما و مخاط هیپرتروفیه شایع است. در موراقعی گرانومای وکال پروسس ایجاد میشود.

مونیتور 24 ساعته پورتابل اسید راه تشخیص بیماری است. تغغیر روش زندگی و بلوکر های گیرنده اچ 2 و آنتی ریفلاکس روشهای درمانی هستند.

لارنژیت تروماتیک:

در Abuse صوتی ، سرفه مزمن ، دیسفونیای تنشی و در ترومای مستقیم حنجره رخ داده و دیسفونیا و اودینوفونیا دارند. درمان کنسرواتیو موثر است.