شكستگي هاي فك تحتاني

بعد از شكستگي بيني ، مقام دوم را از نظر شيوع بين شكستگي هاي سرو گردن دارد . شكستگي اين استخوان در چند نقطه ، امر شايعي است .

علايم : اغلب در اين بيماران درد در محل شكستگي لوكاليزه است كه اين درد با حركت فك تحتاني تشديد مي شود . بايد از بيمار در مورد هرگونه تغيير وضعيتي در بسته شدن دندانها سوال شود . وارد آمدن ضربه به قسمت تحتاني فك تحتاني ممكن است موجب شود كه كونديلهاي فك به ديواره قدامي مجراي گوش آسيب رساند و بيمار از درد يكطرقه يا دو طرفه گوش شكايت كند . در صورت قطع شدن عصب آلوئولر تحتاني ، بيمار دچار بي حسي چانه مي شود .

نشانه ها : بايد از بيمار خواسته شود تا دندانهاي خود را روي هم بگذارد تا پزشك يا بيمار متوجه هر گونه تغيير وضعيتي در بسته شدن دندانها بشوند . هر گونه حساسيت موضعي يا كريپيتاسيون ممكن است به تعيين محل شكستگي كمك كند . در صورتي كه احتمال وجود شكستگي دريك طرف فك وجود داشته باشد، بايد از بيمار درخواست شود تا يك گروه 5 تا 6 عددي از آبسلانگ را در طرف مقابل فك گاز بگيرد. اين امر موجب درد موضعي در محل شكستگي مي شود كه به تاييد تشخيص كمك مي كند .

در صورت شكستگي پاراسمفيزيال فك تحتاني احتمال ايجاد اختلال در راه هوايي وجود دارد . عضله ژنيوگلوسوس زبان ،‌ به تكمه مياني سطح داخلي فك تحتاني در قسمت چانه متصل است . در شكستگي پاراسمفيزيال دو طرفه ، قسمت مركزي فك تحتاني قابليت حركت پيدا كرده ، در هنگام خوابيدن بيمار به پشت ، ممكن است زبان به طرف عقب جابجا شده موجب انسداد راه هوايي شود . بسته به ميزان تحرك قطعه مركزي ممكن است تا زمان فيكساسيون اينترماگزيلاري نياز به تراكئوتومي باشد .

 

روش هاي ارزيابي : براي تائيد يافته هاي حاصل از معاينه ، راديوگرافي ضروري است . گرافي پانوركس ، تصوير عالي از تمام بخشهاي فك تحتاني به جز نواحي سمفيزيال و پاراسمفيزيال ايجاد مي نمايد . نماهاي مايل فك تحتاني ، بررسي نواحي سمفيزيال و پاراسمفيزيال را امكان پذير مي سازد . در شكستگي هاي متعدد، سي تي اسكن روش مفيدي براي ارزيابي شكستگي هاي صورت است . البته انجام سي تي اسكن در همه بيماران مبتلا به شكستگي فك تحتاني اجباري نيست .

درمان : توصيه مي شود كه ترميم شكستگي فك تحتاني را تا بهبود نسبي ادم و ضايعات ديگر به تاخير انداخت. زمان انجام ترميم بسته به عوامل متعددي در هر بيمار بطور جداگانه تعيين مي شود . همانند ساير آسيب هاي استخواني ، شكستگي هاي فك تحتاني نيز ، نياز به مدتي بي حركت سازي دارد .

امروزه درمان بسياري از شكستگي هاي فك تحتاني با قرار دادن قطعات در موقعيت مناسب و بي حركت سازي آنها به وسيله Erich arch bar صورت مي گيرد . اين arch bar ها نوارهاي فلزي هستند كه به وسيله سيم هايي به دندانهاي فك تحتاني و فك فوقاني متصل مي شوند و به وسيله نوارهاي لاستيكي به هم متصل مي گردند . گروهي از شكستگي هاي فك تحتاني كه بدين روش درمان مي شوند ، بايد به مدت 5 تا 8 هفته ثابت و بي حركت باشند .

اگر شكستگي فك تحتاني در زاويه اي باشد كه پس از جاانداختن فعاليت عضلات جونده موجب در رفتگي مجدد شكستگي شوند به آن شكستگي « نامطلوب» مي گويند . در اين شكستگي ها ، غالبا“ استفاده از سيم بندي بين استخواني ضروري است و پس از انجام آن شكستگي بايد به همان مدت مذكور به وسيله arch bar به صورت اينترماگزيلارب ثابت نگهداشته شود .

اگر فعاليت عضلات جونده به تماس صحيح قطعات شكسته فك تحتاني كمك كنند، شكستگي را « مطلوب » مي گويند . در اين حالت فيكاسيون اينترماگزيلاري تنها درمان مورد نياز است و معمولا“ سيم بندي بين استخواني لازم نمي شود .

بي حركت سازي اين شكستگي ها براي بيمار ناراحت كننده است . زيرا نياز به تغيير اساسي در رژيم غذايي بيمار دارد و موجب كاهش وزن قابل توجهي مي شود . بعلت معايب فيكساسيون اينترماگزيلاري، تمايل مجددي به استفاده از صفحات فشاري ديناميك كوچك ايجاد شده است .

شكستگي هاي زيگوما

زيگوما ( استخوان مالار ) به طور شايعي در هنگام شكستن فك فوقاني دچار آسيب مي شود . قوس زيگوماتيك از استخوانهاي مالار و تمپورال تشكيل شده است و معمولا“ در اثر شكستگي دچار فرورفتگي شده ، تحدب خود را از دست مي دهد . بهترين راه مشخص كردن شكستگي فوق راديوگرافي ساب منتال عمودي است . در معاينه فيزيكي اغلب فرو رفتگي سطح طرفي گونه در طول قوس زيگوماتيك مشاهده مي شود . گاهي بعلت فشرده شدن عضله تمپوراليس توسط قطعات شكستگي ، بيمار دچار تريسموس ( ناتواني در باز كردن دهان ) مي شود . در شكستگي هاي قوس زيگوماتيك ، بايد شكستگي فك فوقاني رد شود .

 

درمان : مي توان با ايجاد برشي در بالاي شكستگي ( روش Gillis ) و يا ايجاد برشي در داخل دهان ( روش Keene ) و وارد كردن يك بالا برنده به زير قطعه فرو رفته ، شكستگي را جا انداخت . در روش سوم استخوان فرو رفته را از طريق پوست به وسيله towel clip گرفته و به محل اصلي خود مي كشند . مشكلاتي كه در درمان وجود دارد عبارتند از:

1- ناتواني در تشخيص به سبب وجود اكيموز و ادم  

2- ناتواني در تشخيص شكستگي فك فوقاني و يا كف كاسه چشم

 

شكستگي هاي فك فوقاني

اين شكستگي ها معمولا“ در اثر تروماي شديد و مستقيم نظير ضربه مشت ، زمين خوردن و يا تصادفات اتومبيل ايجاد مي شوند . غالبا“ فك فوقاني به صورتهاي معيني دچار شكستگي مي شود كه به عنوان آسيب هاي لي فورت I ، II ، III تقسيم بندي شده اند . لي فورت I شكستگي عرضي در بالاي سطح آپكس دندان هاست . لي فورت II شكستگي مثلثي شكل است كه استخوانهاي بيني را درگير مي كند ، اما زيگوما درگير نمي شود . لي فورت III شامل جدا شدگي فك فوقاني ، استخوانهاي بيني و زيگوما از جمجمه است . به هر حال ، به ندرت شكستگي لي فورت كلاسيك مشاهده مي شود . اكثر تصادفات اتومبيل موجب نوعي شكستگي لي فورت III مي شوند كه در آن كل ثلث مياني صورت از جمله بيني به طرف عقب جابجا مي شوند . در نتيجه يك صورت تخت ايجاد مي شود . اين « شكستگي ثلث مياني » معمولا“ هنگامي رخ مي دهد كه اتومبيل به طور ناگهاني متوقف شود و صورت مسافري كه در سمت راست و جلو نشسته است به داشبورد برخورد كند . معمولا“ راننده به وسيله فرمان محافظت مي شود و به ندرت دچار چنين آسيبي مي شود .

تشخيص شكستگي ممكن است دشوار باشد . ادم به سرعت تمامي نقاط مشخص را مي پوشاند . در اثر تروما بسته شدن دندانها دچار اشكال مي شود . غالبا“ اكيموز وسيعي در اطراف چشم ها وجود دارد . با وجود دشوار بودن ، معاينه فيزيكي نقش حياتي دارد . ممكن است در طول لبه اينفرااربيتال يك قطعه پله اي شكل لمس شود . در بيماران دچار شكستگي شديد ثلث مياني ، كل فك فوقاني در هنگام لمس ، لق است  و به آساني به طرف داخل و خارج حركت مي كند . راديوگرافي روش تشخيصي با ارزشي محسوب مي شود . نماهاي راديوگرافيك متعددي از جمله گرافي هاي استاندارد سينوس بايد گرفته شوند . در صورت وجود هر گونه شكي به شكستگي فك تحتاني و يا قوس زيگوماتيك بايد گرافي هاي مربوط به آنها گرفته شود .

 

درمان : پس از تثبيت وضع بيمار مي توان اقدام به ترميم جراحي شكستگي ها نمود . در شكستگي لي فورت I بايد آلوئول را به ساختمانهاي ثابت صورت در قسمت فوقاني ثابت نمود . اين عمل به وسيله بستن سيم از داخل ، با denture و يا با Plating صورت مي گيرد . در شكستگي لي فورت II كه در آن استخوانهاي بيني و لبه اينفرااربيتال دچار شكستگي شده است ، سيم بندي يا Plating لبه اينفرااربيتال ، ثابت كردن بيني و فيكساسيون بين دنداني براي ثابت كردن فك فوقاني صورت مي گيرد . در شكستگي لي فورت III بايد زيگوما را توسط سيم بندي يا Plating به استخوان فرونتال متصل نمود . آلوئول بايد با استفاده از سيم يا Plate  هاي آويزان كننده به جمجمه متصل شود تا نقطه اتكايي به دست آيد .

جا انداختن شكستگي هاي صورت امري اورژانسي نيست و مي توان بعد از 6- 2 روز نيز نتايج مطلوبي به دست آورد . يك اصل مهم در درمان شكستگي هاي ماگزيلا ، اهميت برقراري اكلوژن مناسب دندانها و حفظ ساختمانهاي اربيت در وضعيت طبيعي است .

 

شكستگي هاي Blow out

اين شكستگي ها هنگامي رخ مي دهند كه وارد آمدن ضربه غير نافذ به اربيت باعث افزايش ناگهاني فشار داخل آن و در نتيجه خارج شدن چربي و عضلات اربيت از طريق شكستگي كف اربيت شود . در اين حالت محتويات كاسه چشم در درون سينوس ماگزيلاري آويزان مي شوند . حتي در موارد فرو رفتگي قابل توجه كف كاسه چشم نيز ممكن است لبه اربيت سالم باقي بماند . ممكن است در اثر گير افتادن عضلات كاسه چشمي ( عضله راست تحتاني ) در خط شكستگي ، دو بيني ايجاد شود . اين نوع شكستگي ها به طور شايعي توام با شكستگي هاي فك فوقاني رخ مي دهند .

شكستگي Blow out با توجه به وجود دوبيني ، ناتواني در نگاه به طرف بالا و انوفتالمي توام با افتادگي پلك فوقاني تشخيص داده مي شود . ممكن است خونريزي از بيني نيز وجود داشته باشد .

جهت درمان عمل جراحي با استفاده از روش اربيتال يا ترانس آنترال ( و يا هر دو ) صورت مي گيرد .

 

ارزيابي اوليه بيماران دچار تروماي فكي - صورتي شامل بررسي وضعيت راههاي هوايي ، كنترل خونريزي و ارزيابي از نظر آسيب هاي گردني و جمجمه اي است .

 

وضعيت راههاي هوايي : در آسيب هاي متعدد توجه به هرگونه تروماي غير نافذ ( blunt) حنجره اهميت زيادي دارد . زيرا شكستگي يا پارگي حنجره مي تواند به سرعت سبب انسداد كامل راه هوايي شود . پزشك بايد براي يافتن دندانهاي مصنوعي ، خون و اجسام خارجي سرتاسر دهان را با انگشتان خود مورد تجسس قرار دهد .

 

كنترل خونريزي : معمولا“ خونريزي از سر و گردن را مي توان با اعمال فشار و يا پك كردن كنترل نمود . بايد قبل از اتمام ارزيابي آسيب هاي صورت و جمجمه ، حجم خون از دست رفته و مايعات، جايگزين شود .

 

آسيب هاي گردن : بعد از تروماي سر و گردن بايد احتمال وجود شكستگي گردن در نظر گرفته شود . در صورت وجود چنين شكستگي هايي ، دستكاري گردن ممكن است به آسيب هاي غير قابل جبراني در نخاع گردني منجر شود . بنابراين در تمامي آسيب هاي شديد سر ، انجام گرافي قدامي - خلفي و جانبي ستون فقرات گردن ضروري است . بسته به ماهيت آسيب هاي همراه درمان آسيب هاي داخل قفسه سينه ، گردن و شكم بايد مقدم بر درمان آسيب هاي فكي - صورتي باشد.

اكثر تروماهاي صورت در افراد بالغ در اثر تصادفات وسايل نقليه موتوري رخ مي دهد . نزاع هاي خانوادگي مسئول برخي از اين آسيب ها است كه در شهرهاي بزرگ بيشتر اتفاق مي افتد . اكثر آسيب ديدگان تصادفات اتومبيل از آسيب ساختمانهاي صورت رنج مي برند . صورت شايعترين عضوي است كه دچار آسيب مي شود و پس از آن اندام تحتاني دومين محل شايع است . شيوع آسيب هاي بافت نرم صورت بيشتر از آسيب هاي استخواني آن است .

درتصادفات اتومبيل ، فردي كه در صندلي جلو نشسته بيشتر از فردي كه در صندلي عقب نشسته دچار تروماي صورت مي شود . فرد نشسته در صندلي مسافر بيشترين احتمال آسيب را دارد . بسياري از آسيب هاي حاصل از تصادف با استفاده از كمربندهاي ايمني قابل پيشگيري است .

فرد ممكن است در يك تصادف توام با كاهش سرعت به شيشه جلوي اتومبيل برخورد كرده ،‌ يا مستقيما“ به داشبورد بخورد . تصادف با شيشه جلوي اتومبيل اغلب موجب پارگي هايي در سر و گردن مي شود و تصادف با داشبورد موجب فشرده شدن سريع بافت ها به همراه بريدگي و له شدگي مي گردد . فرمان اتومبيل ممكن است راننده را در برابر اصابت به شيشه يا داشبورد محافظت كند .

حالت ارتجاعي استخوان هاي صورت و كم بودن اينرسي حاصل از وزن كم بدن ،‌باعث شده است كه تروماي استخوانهاي صورت دركودكان ناشايع باشد . در كودكان حنجره موقعيت فوقاني تري دارد ، بنابراين استخوان فك تحتاني از حنجره در برابر ضربه محافظت مي نمايد . با كنار گذاشتن شكستگي بيني ، شكستگي فك تحتاني شايعترين شكستگي صورت در كودكان است .

در ارزيابي بيمار دچار تروما ، زمان و نحوه وقوع آسيب بايد مشخص شود . اين امر به ويژه در آسيب عصب فاسيال اهميت دارد . وقتي كه فلج عصب فاسيال بلافاصله پس از تروما اتفاق بيفتد ، احتمالا“ عصب قطع شده و بايد عمل جراحي انجام شود . اگر فلج عصب فاسيال چند ساعت بعد از تروما اتفاق بيفتد ، ممكن است عصب توسط ادم يا مكانيسم هاي ديگري تحت فشار قرار گرفته باشد . در اين موارد معمولا“ بيمار تحت نظر قرار گرفته مي شو د.

مشاهده بيمار از اجزاء مهم معاينه است . گاهي ادم ايجاد شده در بافت نرم ، فرو رفتگي ها و برجستگي هاي ايجاد شده توسط شكستگي ها را مبهم ساخته ، انجام معاينه را دشوار مي نمايد . معاينه اعصاب جمجمه اي به ويژه از نظر حس صورت اهميت زيادي دارد . آسيب پاروتيد و مجاري بزاقي كه اغلب در پاره شدگي هاي شديد سطح جانبي صورت رخ مي دهد بايد مورد شناسايي قرار گيرد .

با لمس كردن مي توان نواحي دچار حساسيت موضعي را شناسايي نمود . مي توان در ابتدا سطح جمجمه را لمس كرد . بايد حاشيه هاي كاسه چشم را لمس نمود ، سپس مسير قوس هاي زيگوماتيك ،‌ فك فوقاتي و فك تحتاني را با لمس دنبال نمود . در صورت وجود درد لوكاليزه بايد به وجود شكستگي در محل درد شك نمود . بايد از بيمار خواسته شود تا يك دسته آبسلانگ قرار داده شده در يك طرف دهان را گاز بگيرد تا هر گونه درد موجود در فك تحتاني تشديد شود . بايد حدت بينايي هر چشم معاينه شود و در صورت وجود تغييري در حدت بينايي با چشم پزشك مشاوره شود . عملكرد عضلات خارجي چشم بايد بررسي شود . هر فشار مستقيمي بر گلوب به كاسه چشم منتقل مي شود . نقاط ضعيف اين كاسه ، كف و ديواره داخلي آن مي باشد. شكستگي هاي كف كاسه چشم يا ديواره داخلي را شكستگي هاي blow out مي نامند .

بعد از معاينه چشم نوبت به معاينه وسط صورت مي رسد . اغلب با لمس لبه اينفرااربيتال مي توان فرورفتگي هاي ايجاد شده توسط شكستگي فك فوقاني را شناسايي نمود . بايد به انحراف يا حساسيت بيني توجه شود . بيمار دچار تروماي صورت ممكن است ، تريسموس داشته باشد . اين حالت معمولا“ در ارتباط با آسيب فك تحتاني رخ مي دهد . با اين وجود حالت مذكور مي تواند در اثر جابجايي قوس زيگوماتيك به طرف داخل و در نتيجه وارد آمدن ضربه به عضله تمپوراليس نيز ايجاد شود .

شكستگي هاي صورت را معمولا“ نمي توان به وسيله گرافي هاي جمجمه تشخيص داد . سي تي اسكن ( روش ترجيحي ) و گرافيهاي استخوانهاي بيني ، سينوس ها ، كف كاسه چشم ، زيگوما و فك تحتاني براي تشخيص اين شكستگي هاي ضروري هستند . خصوصا“ در شكستگي هاي فك تحتاني ، نماي پانوركس مفيد مي باشد . پارگيهاي صورت نيازي به درمان فوري ندارند و مي توان درمان را تا 24 ساعت به تاخير انداخت . اگر زخم ها پوشيده و تميز نگه داشته شوند ، بروز عفونت هاي تاخيري افزايش نخواهد يافت .

قوانين زير در مورد درمان زخم هاي صورت وجود دارند :

1- تمام ساختمانهاي غضروفي و استخواني حمايت كننده صرف نظر از نحوه پارگي و آلودگي آنها بايد تا حد ممكن به محل اوليه شان نزديك شوند ،‌ زيرا ممكن است درترميم ثانويه پارگيهاي وسيع و يا از دست دادن استخوانها نقش مهمي داشته باشند .

2- اگر بيمار تحمل صرف چندين ساعت وقت براي دوختن پارگي هاي كوچك را نداشته باشد ،‌ پزشك نبايد اقدام به انجام اين كار كند ، زيرا بسياري از پارگيهاي جدي را مي توان در همان دوختن اوليه از نظر زيبايي نيز ترميم نمود .

3- پزشك بايد قبل از دوختن زخمهاي صورت از آسيب هاي احتمالي عصب هفتم ، مجراي پاروتيد ، دستگاه اشكي و ساير نواحي آگاه باشد .